'

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SAMARINDA
MADRASAH ALIYAH NEGERIf
JalaPageraSuryanataS4 marindatllu Telp/ Fax 0541.742909
wontsarseEmg wwwmansamaid@a.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

RALAT/PERBAIKAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nam.a . AIRIN YUSRINA

NIP 196906031989022001
Jabatan PP.SPM
Satuan Kerja Madrasah Aliyah Negeni I Samarinda

Menyatakan dengan se.sungguhnya bah wa

I. Bertanggungjawab penuh atas permintaan pembayaran kembali scbesar Rpl672.000,- (Satu
juta enam ratus tujuh puluh dua nibu rupiah) sesuai daftar ralat/perbaikan rekening penerima
pembay aran pada lam piran surat kami nomor B. 1407 /MA 16.01/KU.021/12/2022 tanggal
01 Desember 2023 perihal Ralat / Perbaikan Data Rekening Penerima Pembayaran
2. Apabila dikemudian hani terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut,
Sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungiawab sepenuhnya dan bersedia menyetor atas
kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarmnya,

Samarinda, 08 Desember 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

USRINA
96906031989022001

'