Padang, ......................................

Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar

Kepada : Yth. Subbag. Administrasi Umum Poltekes Siteba *)
Di Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jurusan :
Alamat Mahasiswa :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Dengan ini memohon kiranya dapat diberikan Surat Keterangan terdaftar pada Semester
........................... tahun akademik ......................... untuk keperluan ......................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa
2. Fotocopy Bukti pembayaran SPP Semester yang bersangkutan
3. Fotocopy KRS permanent yang sedang berjalan
4. Fotocopy KTP
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Mahasiswa Ybs,

( )

*) Subbag. Administrasi Umum Poltekes Siteba a/n Dian Etika Putri (ruangan Direktorat)