SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS

PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI SURLIASIH
Tempat, Tanggal Lahir : Negara Tulang Bawang, 29-09-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn IV Parumbayan RT/RW 002/004 Desa Batu
Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bukan/tidak

menjadi anggota/pengurus Partai Politik, atau Organisasi yang berafiliasi
dengan Partai Politik. Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka
mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota KPPS di Desa Batu
Nangkop.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Nangkop, 15 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

DEWI SURLIASIH