KOP SESUAI KAB/KOTA

Hari Tanggal :
Tempat Keg :

Petugas : 1. ..........
2. ...........
3. ..........
4. ……….
5. ……….
6. ………(DKK 2 or Puskes 4 org)
Keperluan : Pelaksanaan Deteksi Dini Gangguan Penglihatan dan/atau Gangguan
Pendengaran

A. PELAKSANAAN KEGIATAN
Tempat & Waktu Pelaksanaan
Tim Dinas Kesehatan .....................dan puskemas …..melakukan kegiatan
Deteksi Dini Gangguan Penglihatan dan/atau Gangguan Pendengaran pada
tanggal ………. Dengan sasaran …… (Posbindu atau Sekolah) di
desa......Pusk.......,

Proses Pelaksanaan Kegiatan

 Pelaksananaan Deteksi Dini Gangguan Penglihatan dan/atau
Gangguan Pendengaran bertempat di Pustu/Balai Desa/ sekolah .......
 Sebelum kegiatan dimulai dlakukan penyuluhan tentang Indera
dilakukan oleh .................
 Setelah penyuluhan dilanjutkan pemeriksaan Deteksi Dini Gangguan
Penglihatan dan/atau Gangguan Pendengaran oleh petugas dari
puskesmas dan DKK
 Alat bantu yang dipakai adalah ….

B. HASIL DD Indera
 Jumlah yang diperiksa .........orang
 Jumlah yang mengalami gangguan penglihata ,… orang
 Jumlah yang mengalami gangguan pendengaran … orang

C. MASALAH/HAMBATAN

D. RENCANA TINDAK LANJUT

E. KESIMPULAN

F. PEMBIAYAAN
Pembiayaan kegiatan dibebankan pada Dana Dekonsentrasi Dinkes Prov.
Jateng TA 2022
Pelaksana

1. ................
2. ..................
3. ...............
4. …………..
5. ……….
6. ………….