FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : Ny. J
Tempat/Tanggal Lahir : Minang, 11-11-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya : Minang

Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Perum Kembar Lestari 1, RT 15 Blok J No 9

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) : Niswati
2. Alamat : Perum Kembar Lestari 1, RT 15 Blok J No 9
3. Pekerjaan KK : Penjahit
4. Pendidikan KK : SD
5. Anggota keluarga :

Anggota Keluarga
No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidika Gol Riwayat Ket
n
Darah Kesehatan
1 Ny. J 64 thn pr Penjahit Istri SD A Asam Urat
2 Ny. S 47 Thn pr Wirausaha Anak SMA A
3 Tn. F 45 thn Lk Sopir SMA AB
4 Tn.R 36 Th Lk Karyawan SMA O
swasta
5 Ny .E 33 Th Pr IRT SMA O
6
7

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 Genogram:

Keterangan :

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 6. Tipe Keluarga:
Keluarga tradisional dengan pasangan setengah baya atau orangtua yang tinggal
sendiri di rumah karena anak-anaknya sudah memiliki rumah tangga sendiri.

7. Adat/budaya terkait kesehatan:

Pasien berasal dari suku minang dan suami darin suku Jawa, tiada ada adat budaya
yang dipercayai atau yang mempengaruhi Kesehatan

8. Spiritual:
Pasien beragama Islam melakukan ibadah sholat 5 waktu namun, jarang mengikuti
kegiatan keagamaan dilingkungan sekitarnya.

9. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Pasien jarang melakukan rekreasi keluarga sesekali berkunjung ke rumah anaknya
dan cucunya.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap keluarga lanjut usia (aging Families) dimana anak-anak sudah memiliki
keluarga masing-masing.

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

Tugas perkembbangan dengan lanjut usia meliputi :
1) Mempertahankan penataan kehidupan yang memuaskan
2) Menyesuaikan terhadap pernghasilan yang berkurang
3) Mempertahankan hubungan pernikahan
4) Menyesuaikan terhadap kehilangan pasangan
5) Mempertahnakan ikatan keluarga anatargenerasi
6) Melanjutkan untuk merasionalisasi kehilangan keberadaan anggota keluarga
(peninjauan dan integrasi kehidupan)

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

Pasien pernah mengalami kecelakaan dan melakukan operasi pada pinggul, saat ini
pasien menderita asam urat. Suami pasien memiliki Riwayat kecelakaan sehingga
menimnulkan kerusakan syaraf yang menimbulkan epilepsy, suami pasien melakukan
kontrol obat setiap bulan dan juga mempunyai Riwayat hipertensi.

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Pasien memupunyai Riwayat kecelakaan beberapa tahun lalu dan dilakukan
operasi pada bagian pinggul, saat pasien \menderita asam urat. Suami pasien
juga mempunyai Riwayat kecelakaan yang mengakibatkan cedera kepala

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 sehingga dilakukan operasi dan mengkomsumsi obat anti epilepsy dan
kontrol setiap bulan, dan juga mempunyai Riwayat hipertensi.

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah
Jenis rumah yaitu permanen, status kepemilikan adalah rumah pribadi, Rumah
terletak di perumahan dengan pemukiman padat dan rawan banjir, tidak mempunyai
kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 1 tempat kerja, atap rumah genteng tanah
liat, lantai sebagian keramik.

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

Keluarga Ny.J tolong menolong dengan tetangga, jika ada kegiatan masyarakat
suami Ny.J yang lebih sering ikut serta dibandingkan dengan Ny.J karena maslah
keluhan fisik yang dialami yaitu susah berjalan. Mobilitas geografis keluarga

16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Ny. J mengatakan jarang mengikuti perkumpulan karena status Kesehatan yang
sudah menurun, namun suami Ny.J masih aktif untuk mengikuti perkumpulan dan
kegiatan dengan masyarakat sekitar. Interaksi keluarga dengan masyarakat terjalin
baik, interaksi dengan masyarakat terjalin saat pagi hari atau sore hari.

Struktur Keluarga
17. Struktur Peran
Peran Formal : Tn.N berperan sebagai kepala keluarga dan Ny.J berperan sebagai
wakil kepala keluarga
Peran informal : Tn. N dan Ny.J sama-sama mencari nafkah dengan menjahit

18. Pola komunikasi keluarga

Keluarga Ny.J selalku berokmunikasi satu dengan yang lainnya, bahasa sehari-hari
yang digunakan adalah bahasa Indonesia. Namun, Ny J mengeluh tentang anak-
anaknya yang sekarang jarang menanyakan kabaranya setelah berumah tangga.

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 19. Struktur kekuatan keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan cara bermusyawarah
seluruh anggota keluarga. Tn.N selaku kepala keluarga memiliki kekuatan untuk
mengendalikan dan mempengaruhi anggota keluarga untuk merubah perilaku.

Fungsi Keluarga
20. Fungsi afektif
Hubungan Tn.N dan Ny.I dengan anak-ankanya terjalin dengan baik,
walaupun anak- anak jarang berkunjung kerumah orangtuanya namun, Tn.
N dan Ny.J jika memiliki waktu luang menyempatkan waktu untuk
berkunjung kerumah anak-anaknya.

21. Fungsi Sosialisasi

Seluruh anggota keluarga Ny.J dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga
ataupun masyarakat sekitar.

22. Fungsi Reproduksi

Ny. J memiliki 4 orang anak yaitu 2 permepuan dan 2 laki-laki, semua anak telah
menikah dan Ny.J telah mempunyai 1 cicit.

23. Fungsi Ekonomi

Kebutuhan pokok keluarga sehari-hari tercukupi, selain itu kebutuhan sandang,
kebutuhan untuk berobat juga terpenuhi.

24. Fungsi Perawatan Kesehatan

Ny.J mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit akan dibawah ke puskemas
atau dokter atau ke rumah sakit, dan jika dirasa tidak terlalu parah biasanya membeli
obat di apotek terdekat.

Stres dan Koping Keluarga

25. Stresor jangka pendek dan panjang
Jangka Pendek : Ny.J mengatakan anak-anaknya jarang mengunjunginya, dan
khawatir tentang penyakit asm urat yang sedang dialami, mengeluh badan pegal linu
dan keterbatasan berjalan sehingga sulit untuk mengikuti kegiatan masyarakat.
Jangka panjang :Ny.J mengatakan supaya anaknya dapat lebih sering untuk
menjenguknya dan dapat berkumpul bersama cucunya. Dan penykit asam urat yang

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 dimiliki juga bisa sembuh sehingga dapat beaktifitas dengan baik.

26. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

Kurangnya informasi keluarga tentang mengenal masalah Kesehatan keluarga
seperti asam urat yang diderita oleh Ny.J.

27. Strategi koping yg digunakan

Kleuarga memanfaatkan pelayanan Kesehatan yang ada, untuk mengatasi keluhan
yang Ny.J rasakan.

28. Strategi adaptasi disfungsional

Keluarga Ny.J tidak pernah melakukan perilaku kasar atau kejam terhadap
anggota keluarganya dan tidak pernah melakukan ancaman dalam menjelaskan
masalah

29. Harapan Keluarga

Harapan Ny. I semoga kedepannya anak-anaknya lebih sering menjengguknya dan
Kesehatan keluarga baik.

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik
Tanda-tanda vital
• Suhu : 36.5 0c
• Tekanan darah : 130/90 mm Hg
• Nadi : 98 x/mnt
• Pernapasan : 20 x/mnt
• Tinggi badan : 147 cm
• Berat badan : 57 kg

Pemeriksaan Fisik
• Kepala:
Bentuk kepala simetris, tidak lesi, rambut berwarna putih.

• Mata:
Bentuk simetris, sklera tidak interik, konjungtiva tidak anemis. Mata rabun dekat (plus 300).

• Hidung:
Bentuk simetris, Fungsi penciuman normal

• Telinga:
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik

• Leher:
Leher normal, tidak ada lesi, dan tidak ada pembesaran tiroid.

• Dada

Pergerakan dada simetris, bunyi nafas vesikuler.

• Abdomen:

Bising usus normal, tidak ada maslah.

• Ekstremitas:

Akral hangat, warna normal, pengisian kapiler < 2 detik.

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

2. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Penggunaan pakaian seperti pada umumnya.

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

____ _____
Jelaskan : Pembicaraan cepat dan jelas_

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien mengeluh nyeri pada bagian ekstremitas

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :Ny.J mengatakan sedih anak-anknya jarang menjengguknya

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Ny.J Kooperatif saat di wawancara

_
Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA
Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : tidak ada masalah

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelas kan :

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : keadaan umum baik, tidak ada disorientasi tempat, waktu atau orang.

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : memoeri baik

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentras Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : tingkat konsentrasi baik

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

3. SUMBER KOPING
a. Personal ability :
Ny.J mampu berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengurus anggota keluarganya

b. Support system :
Sistem pendukung utama adalah suami dan keluarganya.

c. Material aset :
Status Sosial ekonomi keluarga
Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA
 Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari UMR ( )
b. Sama atau lebih dari UMR ( )
Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. BPJS ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( )

d. Positive believe :
Keluarga Ny.J mempunyai atuaran dan norma yang berlaku bagi keluarga, menaati
aturan setempat dan aturan agama yang dipercayainya.

4. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol
□ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih
□ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ menghindar
□ Olahraga □ mencederai diri
□ Lainnya □ lainnya :

Mekanisme koping baik.tidak ada perilaku maladaptive.

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 ANALISA DATA

Data Etologi Masalah

S: Kurang terpapar Informasi Manajemen Kesehatan tidak
• Ny.J memngatakan efektif
badan sering sakit dan
linu
• Ny.J mengatakan
sudah tahu mengenai
penyakit yang
diderita, tetapi belum
mengetahui
komkplikasi,
penyebab, tanda,
gejala, cara
menangani asma uratt
ersebut.

O:
• Ny J tampak kurang
mampu mengatasi
faktor risiko
• Ny.J Tidak mampu
menjalankan perilaku
hidup sehat (Ny.J
masihn sering
mengkonsumsi
makanan yang
berminyak, telur dan
makanan tinggi
protein lainnya),
• TTV :
▪ Suhu : 36.5 0c
▪ TD: 130/90 mm Hg
▪ Nadi : 98 x/mnt
▪ Pernapasan : 20 x/mnt

S: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

• Klien mengatakan
nyeri pada badan
khususnya kaki dan
tangan
• Klien mengatakan sulit
berjalan karena nyeri

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

 yang dirasakan pada
kedua lututnya
• Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk

O:
• Klien tampak
memegangi area yang
sakit
• Klien tampak
meringis
• Skala nyeri 6
• TTV :

S: Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

• Klien mengatakan
sulit berjalan
• Sendi terasa linu
• Klien mengatakan
malas mengikuti
kegiatan karena
ekstremitas yang
sering sakit

O:
• Gerakan tampak
terbatas
• Sendi kaku

DIAGNOSA
1. Manajemen Kesehatan tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Ganguan mobilitas fisik

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Manajemen Diharapkan setelah Edukasi Kesehatan (I.12383)
Kesehatan tidak mendapatkan tindakan Observasi
efektif (D.0116) keperawatan selama 3 kali • Identifikasi kesiapan dan
pertemuan manajemen kemampuan menerima
Kesehatan meningkat dengan informasi
kriteria hasil : • Identifikasi faktor-faktor yang
1. Melakukan tindakan dapat meningkatkan dan
untuk mengurangi faktor menurunkan motivasi perilaku
risiko meningkat hidup bersih dan sehat
2. Menerapkan program Terapeutik
perawatan meningkat • Sediakan materi dan media
3. Aktivitas hidup sehari- Pendidikan Kesehatan
hari efektif memenuhi • Jadwalkan Pendidikan
tujuan kesehatan Kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat
• Berikan kesempatan untuk
4. Verbalisasi kesulitan bertanya
dalam menjalani
Edukasi
program
perawatan/pengobatan • Jelaskan faktor risiko yang
menurun dapat mempengaruhi
Kesehatan
L.12104
• Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
• Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

(D.0077) keperawatan diharpkan tingkat Observasi
nyeri menurun dengan kriteria • Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun • Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif menurun • Idenfitikasi respon nyeri non
4. Gelisah menurun verbal
5. Kesulitan tidur menurun • Identifikasi faktor yang
6. Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan
L.08066 keyakinan tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
• Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA
 diberikan
• Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
• Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan
nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
• Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
• Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Gannguan Setelah dilakukan intervensi Observasi

Mobilitas Fisik keperawatan jam, maka • Identifikasi adanya nyeri
(D.0054) mobilitas fisik meningkat, atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil: • Identifikasi toleransi fisik
1. Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi
meningkat • Monitor frekuensi jantung
2. Kekuatan otot dan tekanan darah sebelum
meningkat memulai ambulasi
3. Rentang gerak (ROM) • Monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan ambulasi
L.05042 Terapeutik
• Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis:
tongkat, kruk)
Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA
 • Fasilitasimelakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
• Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
• Anjurkan melakukan
ambulasi dini
• Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis:
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)

IMPLEMENTASI
No Tanggal dan waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. Kamis, 21 Desember Manajemen kesehatan tidak • Mengidentifikasi
2023. efektiif kesiapan dan
Jam 11.00 WIB kemampuan
menerima informasi
• Mengiddentifikasi
faktor-faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
• Menyediakan materi
Pendidikan Kesehatan
• Memberikan
kesempatan untuk
bertanya
• Menjelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
Kesehatan
• Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA

EVALUASI
No Tanggal dan waktu Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
1. Kamis, 21 Desember Manajemen kesehatan tidak S :
2023. efektiif • Klien mengatakan
Jam 11.30 WIB mengerti penyebab
dari asm urat.
• Klien mengatakan
setuju untuk
meninglatkan
perilaku hidup
sehat

O:
• Klien tampak
memahami
penjelasan yang
diberikan

A:
Masalah Manajemen
Kesehatan tidak efektif
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
(dilanjutkan ke diagnose 2)
• Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
• Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (Kompres
hangat dan Teknik
relaksasi genggam
jari)
• Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan
tidur

Panduan Praktik Profesi F.Kep UNJA