RS Rapha Theresia Jambi

Formulir Cuti / Izin

Tanggal Dibuat

Apakah ini perubahan dari peermintaan sebelumnya? Ya Tidak

NAMA :
NIK :
JABATAN :
BAGIAN/UNIT :

PERIODE Dari Sampai:

(termasuk)

Hari Libur dalam periode: -

JENIS CUTI / IZIN YANG DIAJUKAN:

Cuti Tahunan sisa cuti tahunan menajdi hari

Sakit Apakah surat dokter disertakan ? Ya Tidak

Izin Khusus

Cuti Diluar Tanggungan

Cuti Melahirkan apakah surat dokter disertakan ? Ya Tidak

dan lain-lain

Alasan :

No. HP yang bisa dihubungi jika dibutuhkan sewaktu-waktu (hubungan dengan karyawan) :

Tanggal Kembali Bekerja

Jam Tugas Saat Kembali Bekerja

Tanda Tangan Karyawan Atasan Langsung

Tanggal: Tanggal:

Atasan Tidak Langsung Manager SDM & Legal

Tanggal: Tanggal: