LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

“ Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn. W dengan Halusinasi di Bangsal Puntadewa
RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta “

DISUSUN OLEH:

Ryanda Fikri Husein

(P1337420519031)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN MAGELANG

2022
 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. W
No register : 50192429
Umur : 71 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan :-
Status : Menikah
Alamat : Metesih, Karanganyar
Tgl masuk : 23 Maret 2022
Tgl pengkajian : 23 Maret 2022
Informan : Klien dan keluarga klien
Dx medis : Undifferentiated Schizophrenia (F20.3)
2. Alasan Masuk
Klien bingung, mondar mandir, dan tidak bisa tidur dimalam hari. Klien
terlihat berbicara sendiri dan tidak dapat terkontrol perilakunya saat
dirumah. Keluarga klien mengatakan, ketika malam dan pagi hari saat
bangun tidur, klien mondar mandir berjalan sendiri keluar rumah.
Keluarga klien khawatir kalau klien akan hilang. Keluarga klien
mengatakan di rumah pernah mengamuk dan membanting gelas.
Akhirnya oleh keluarga dibawa ke RSJD Solo untuk diberikan
perawatan.
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Iya , pada 2017 kien
pernah masuk ke RSJS Magelang karena masalah yang sama, yaitu
halusinasi.
b. Pengobatan sebelumnya : pada awalnya Klien mau meminum obat
secara teratur, akan tetapi 5 bulan sebelum dibawake RSJD, Klien
tidak mau meminum obat.
c. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien
mengatakan mempunyai masalah warisan dengan saudaranya. Hal
ini dikonfirmasi oleh keluarga, bahwa sebelum Klien mengalami
gangguan, Klien mempunyai masalah warisan dengan saudaranya,
yang membuat sawahnya habis.
 Masalah Keperawatan : halusinasi
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah: 128/69 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,6 0C
b. Ukur : Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 48 Kg
c. Kondisi Fisik Umum : Secara umum dari ujung kepala sampai
ujung rambut tidak terdapat kelainan maupun luka , semua berfungsi
secara normal
Masalah Keperawatan : -
5. Psikososial
a. Genogram

: Laki-laki : Tinggal Serumah

: Perempuan
: Meninggal Dunia
: Klien
Ket :
Pasien dirumah bersama istri, anak dan cucunya. Saudara pasien
sudah meninggal dunia semua. Menurut keluarga pasien, salah satu
saudara perempuannya tersebut yang mempunyai masalah warisan
dengannya.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh :
 Klien mempersepsikan citra tubuhnya baik baik saja , klien
menyukai dan mensyukuri semua bagian tubuh yang
dimilikinya.
2) Identitas :
Klien berjenis kelamin laki laki dan menyadari bahwa ia seorang
laki-laki.
3) Peran :
Klien dirumah berperan sebagai orang tua. Klien mengatakan
menjalankan peran sebagai orang tua dan bekerja sebagai petani.
4) Ideal diri :
Klien berharap ingin segera sembuh agar dapat berkumpul
dengan keluarganya. Klien mengatakan ingin menyelesaikan
masalah warisan dengan saudaranya.
5) Harga diri :
Klien merasa malu dengan orang lain karena masalahnya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti :
Keluarga klien yaitu keseluruhan , namun yang selalu dicari
adalah cucunya yang perempuan.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat :
Klien mengatakan selama meminum obat jarang ikut kegiatan di
masyarakat karena malu
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malu pada orang lain dengan kondisi
keluarganya yang sedang sengketa warisan.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
d. Spritual
1) Nilai dan Keyakinan :
Klien beragama islam, klien meyakini bahwa ia normal dan
suara-suara tersebut memang ada .
2) Kegiatan Ibadah
Klien merupakan seseorang yang taat beribadah , solat 5 waktu
dilakukan dan pada saat pengkajian klien tampak sholat dhuha
setelah mandi.
Masalah Keperawatan : -
6. Status Mental
a. Penampilan :
klien terlihat rapi, bersih, dan dapat mandi sendiri secara rutin.
b. Pembicaraan :
 klien berbicara lambat, sesekali juga klien inkoheren .
c. Aktivitas Motorik :
klien terlihat mengantuk, Pada saat di ruang puntadewa, klien terlihat
menyendiri dan sering tidur.
d. Alam Perasaan :
klien mengatakan ingin pulang, kangen dengan cucunya
e. Afek :
klien terlihat afeknya labil.
f. Interaksi :
Saat pengkajian, kontak mata pasien tidak lama. Sering menunduk
dan melihat sekitar.
g. Persepsi :
klien merasa ada suara dari luar kepalanya tetapi sangat dekat
dengan telinga, suara nya berupa perkataan “Sekarang Juga!” dan
suara yang memberi tahu bahwa “Kawuryan mau membunuh Warti
(saudaranya)”. Untuk frekuensinya menurun saat di RS dari pada
sebelumnya. Biasanya suara muncul di malam hari dan pagi hari
secara terus menerus selama 2 menit. Klien mempercayai bahwa
suara tersebut memang nyata dan hanya Klien yang mengetahuinya.
Pada saat di RS Klien mengatakan suara tersebut frekuensinya
berkurang dari pada sebelumnya.
h. Proses pikir :
Klien sesekali secara flight of idea atau melompat
i. Isi pikir :
obsesi
j. Tingkat kesadaran :
orientasi orang waktu dan tempat baik
k. Memori :
daya ingat memori jangka panjang klien masih bagus , dengan klien
mampu mengingat kejadian sebelum masuk ke RSJD Solo
l. Konsentrasi dan hitung :
klien mudah dialihkan
m. Kemampuan penilaian :
kemampuan penilaian klien baik, ditandai dengan Klien dapat
memilih antara minum teh atau air putih.
n. Daya tilik diri :
Klien tidak menyadari bahwa klien mengalami gangguan jiwa. Dan
merasa bahwa dia normal.
Masalah Keperawatan : Halusinasi
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
 a. Makan :
Klien menyukai hampir semua makananan dan bisa menyiapkan dan
membersihkan tempat makannya , makan 3x sehari.
b. BAB/BAK :
Klien BAB 1x dan BAK 3x dalam 1 hari secara mandiri serta
mampu membersihkannya
c. Mandi :
Klien terlihat rapi, mandi 2x sehari.
d. Berpakaian/Berhias :
Klien mengatakan mengganti pakaiannya sehari sekali
e. Istirahat tidur :
Klien terlihat mengantuk dan gampang tertidur. Dan klien sulit
dibangunkan saat tidur.
f. Penggunaan obat :
Klien saat di RSJD dapat diarahkan untuk meminum obat karena
ingin cepat pulang.
g. Pemeliharaan Kesehatan:
Klien berobat diantar oleh keluarganya ke fasilitas layanan kesehatan
h. Aktivitas dalam rumah :
Klien dirumah dapat melakukan aktifitas harian dirumah akan tetapi
dibantu cucunya. Akan tetapi pada saat malam hari sering mondar
mandir, bicara sendiri, bingung, dan gelisah.
i. Aktivitas luar rumah
Disaat halusinasinya tidak muncul, Klien dapat melakukan aktifitas
bertani di pekarangan rumah.
Masalah Keperawatan : Halusinasi
8. Mekanisme Koping

ADAPTIF MALADAPTF
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat √
Teknik relokasi Bekerja berlebih
Aktivitas konstruktif Menghindar √
Olahraga Menciderai diri
Lainnya √ Lainnya

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dg dukungan kelompok :
klien tidak ada maslah dengan kelompok tertentu
b. Masalah dg lingkungan :
klien ada maslah dengan saudaranya tentang warisan.
 c. Masalah dg pendidikan :
klien tidak ada masalah dengan pendidikan
d. Masalah dg pekerjaan :
klien tidak ada masalah dengan pekerjaan
e. Masalah dg perumahan :
klien tidak ada masalah dengan perumahan
f. Masalah dg ekonomi :
klien ada masalah ekonomi , yaitu sawahnya habis karena sengketa
warisan
g. Masalah dg pely Kesehatan :
klien ada masalah kesehatan riwayat gangguan jiwa tahun 2017
h. Masalah dg lainnya :-
Masalah Keperawatan : -
10. Kurang Pengetahuan
 Penyakit jiwa
 Faktor predisposisi
 Koping √ (Koping klien maladaptive)
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat obatan
 Lainnya
11. Aspek Penunjang
1. Diagnosa medis :
Undifferentiated Schizophrenia (F20.3)
2. Terapi medis :
 Oral Risperidone 2 mg / 12 Jam
 Oral Trihexphenidil 2 mg / 12 Jam
 CPZ 2mg/ 12 jam
3. Laboratorium :
Tidak mendapatkan data laboratorium
4. Skor kuesioner PSYRATS : 24
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus
Data Subjektif :
 Klien merasa ada suara dari luar kepalanya tetapi sangat dekat
dengan telinga, suara nya berupa perkataan “Sekarang Juga!” Dan
suara yang memberi tahu bahwa “Kawuryan mau membunuh
Warti (saudaranya)”. Untuk frekuensinya menurun saat di RS dari
pada sebelumnya. Biasanya suara muncul di malam hari dan pagi
hari secara terus menerus selama 2 menit. Klien mempercayai
 bahwa suara tersebut memang nyata dan hanya Klien yang
mengetahuinya. Pada saat di RS Klien mengatakan suara tersebut
frekuensinya berkurang dari pada sebelumnya.
 Klien ada maslah dengan saudanya tentang warisan.
 Klien ada masalah ekonomi, yaitu sawahnya habis karena
sengketa warisan
 Klien mengatakan pernah masuk RSJ pada tahun 2017 karena
alasan yang sama
 Klien merasa malu dengan orang lain karena masalahnya.
 Klien mengatakan selama meminum obat jarang ikut kegiatan di
masyarakat karena malu
 Klien mengatakan malu pada orang lain dengan kondisi
keluarganya yang sedang sengketa warisan. Pada saat di ruang
puntadewa, klien terlihat menyendiri dan sering tidur.
Data Objektif :
 Klien terlihat mengantuk dan gampang tertidur. Dan klien sulit
dibangunkan saat tidur.
 Klien sesekali secara flight of idea atau melompat
 Klien terlihat afeknya labil
 Saat pengkajian, kontak mata pasien tidak lama. Sering
menunduk dan melihat sekitar.
 Klien terlihat saat berbicara lambat, sesekali juga klien inkoheren
2. Analisa Data

Data Maladaptif Daftar Masalah

DS: Gangguan Persepsi
 Klien merasa ada suara dari luar Sensori; Halusinasi
kepalanya tetapi sangat dekat dengan
telinga, suara nya berupa perkataan
“Sekarang Juga!” Dan suara yang
memberi tahu bahwa “Kawuryan mau
membunuh Warti (saudaranya)”. Untuk
frekuensinya menurun saat di RS dari
pada sebelumnya. Biasanya suara
muncul di malam hari dan pagi hari
secara terus menerus selama 2 menit.
Klien mempercayai bahwa suara tersebut
memang nyata dan hanya Klien yang
mengetahuinya. Pada saat di RS Klien
mengatakan suara tersebut frekuensinya
berkurang dari pada sebelumnya.
 Klien ada maslah dengan saudanya
 tentang warisan.
 Klien ada masalah ekonomi, yaitu
sawahnya habis karena sengketa warisan
 Klien mengatakan pernah masuk RSJ
pada tahun 2017 karena alasan yang
sama

DO:
 Klien terlihat mengantuk dan gampang
tertidur. Dan klien sulit dibangunkan saat
tidur.
 Klien sesekali secara flight of idea atau
melompat
 Klien terlihat afeknya labil
 Klien saat diajak interaksi kontak
matanya kuat. Sesekali menunduk dan
melihat sekitar.
 Klien terlihat saat berbicara lambat,
sesekali juga klien inkoheren

DS: Harga Diri Rendah

 Klien merasa malu dengan orang lain
karena masalahnya.
 Klien mengatakan selama meminum obat
jarang ikut kegiatan di masyarakat
karena malu
 Klien mengatakan malu pada orang lain
dengan kondisi keluarganya yang sedang
sengketa warisan.
DO :
 Pada saat di ruang puntadewa, klien
terlihat menyendiri dan sering tidur.
 Saat pengkajian, kontak mata pasien
tidak lama. Sering menunduk dan
melihat sekitar.

DS: Risiko Perilaku

 Keluarga klien mengatakan di rumah Kekerasan
pernah mengamuk dan membanting
gelas.
DO: -

3. Diagnosa

No Daftar Diagnosa
 1. Gangguan Persepsi Sensori; Halusinasi
2. Harga Diri Rendah
3. Risiko Perilaku Kekerasan

4. Pohon Masalah
Risiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri / Koping Harga Diri Rendah

(Budi Anna Keliat , 2006)
C. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Kriteria Hasil Inyervensi Paraf

Jam DX
24/03/22 1 Setelah dilakukan Lakukan Strategi
perawatan dan Pelaksanaan 1 Halusinasi
interaksi selama 1x8 1. Bina hubungan saling
jam diharapkan klien percaya dengan
bisa membina prinsip komunikasi
hubungan saling terapeutik
percaya dan 2. Bantu klien mengenal
mengontrol halusinasinya yang
halusinasinya , dengan meliputi isi, waktu
kriteria hasil : terjadi halusinasi,
1. Terjalinnya frekuensi, situasi
kepercayaan pencetus, dan
2. Verbalisasi perasaan saat terjadi
mendengar halusinasi
bisikan 3. Latih klien untuk
menurun mengontrol halusinasi
3. Klien aktif dengan cara
beraktivitas menghardik

25/03/22 1 Setelah dilakukan Lakukan Strategi

perawatan dan Pelaksanaan 2 Halusinasi
interaksi selama 1x8 1. Evaluasi SP 1
jam diharapkan klien 2. Ajarkan klien
mengontrol mengontrol halusinasi
 halusinasinya , dengan dengan cara patuh
kriteria hasil : obat yaitu
1. Verbalisasi penggunaan obat
mendengar secara teratur (jenis,
bisikan dosis, waktu, manfaat,
menurun dan efek samping)
2. Klien
kooperatif dan
komunikasi
Klien efektif
26/03/22 1 Setelah dilakukan Laksanakan strategi
perawatan dan Pelaksanaan 3 dan 4
interaksi selama 1x8 1. Evaluasi SP 1,2
jam diharapkan klien 2. Diskusikan dengan
mengontrol klien cara mengontrol
halusinasinya , dengan halusinasi dengan
kriteria hasil : bercakap-cakap
1. Verbalisasi dengan orang lain
mendengar 3. Ajarkan klien
bisikan mengontrol halusinasi
menurun dengan cara
2. Klien melakukan aktifitas
kooperatif dan harian klien.
komunikasi
Klien efektif

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf

/ Jam DX
24/03/22 1 Melaksanakan S:
12.30 Strategi  Klien mengatakan
WIB Pelaksanaan 1 halusinasi yang
Halusinasi dialami memang ada
1. Membina dan hanya dia yang
hubungan saling bias mendengar.
percaya dengan  Klien menceritakan
prinsip pengalaman-
komunikasi pengalaman nya
terapeutik dahulu
2. Membantu klien  Klien menceritakan
mengenal bahwa cucunya
halusinasinya cantik dan masih
yang meliputi isi, kuliah
 waktu terjadi O:
halusinasi,  Klien terlihat mulai
frekuensi, situasi percaya dan bisa
pencetus, dan terbuka dengan
perasaan saat mahasiswa
terjadi halusinasi  Klien masih
3. Melatih klien menolak
untuk mengontrol pembahasan tentang
halusinasi dengan halusinasinya
cara menghardik,  Ekspresi klien
bila sedikit melamun dan
memungkinkan mengantuk
 Klien belum bisa
mandiri melakukan
Sp 1 (Menghardik).
 Klien masih labil
dan gelisah.
A:Masalah Halusinasi
Pendengaran belum
teratasi
P:
- Ajarkan tentang cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
spiritual dan
meminum obat
secara teratur
- Ulangi dan Validasi
kesiapan klien untuk
SP 1
25/03/22 1 Melaksanakan S:
14.00 Strategi  Klien mengatakan
WIB Pelaksanaan 1 halusinasi yang
Halusinasi dialami memang ada
1. Membina dan hanya dia yang
hubungan saling bias mendengar.
percaya dengan  Klien masih
prinsip mengenal perawat.
komunikasi O:
terapeutik  Klien terlihat mulai
2. Membantu klien percaya dan bisa
mengenal terbuka dengan
halusinasinya mahasiswa
yang meliputi isi,  Klien terlihat sedikit
waktu terjadi
 halusinasi, memahami
frekuensi, situasi mengenai
pencetus, dan halusinasinya
perasaan saat  Ekspresi klien sudah
terjadi halusinasi tidak melamun,
3. Melatih klien aktifitas Klien mulai
untuk mengontrol meningkat
halusinasi dengan  Klien belum bisa
cara menghardik, mandiri melakukan
bila Sp 1 (Menghardik).
memungkinkan A: Halusinasi
Pendengaran
P:
- Ajarkan tentang cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
spiritual dan
meminum obat
secara teratur
- Validasi kesiapan
klien untuk
melakukan SP 1
26/03/22 1 Melaksanakan SP S:
12.00 1 dan 2 Halusinasi  Klien mengatakan
WIB (menghardik dengan memahami cara
spiritual) mengontrol
1. Evaluasi tentang halusinasi dengan
materi yang berbicara dengan
dikomunikasikan orang lain dan
hari sebelumnya. melakukan kegiatan
2. Mendiskusikan  Klien mengatakan
dengan klien cara halusinasinya
mengontrol muncul pada malam
halusinasi hari dengan volume
dengan suara sedang, klien
menghardik mengatakan mau
halusinasi diajarkan cara
spiritual mengontrol
3. Mendiskusikan halusinasi.
kepada Klien  Klien mengatakan
tentang akan melaksanakan
pentingnya apa yang sudah
meminum obat. diajarkan
 Klien mengatakan
meminum obat
 secara teratur agar
cepat pulang
O:
 Klien mulai terlihat
bisa focus, aktifitas
Klien bertambah.
 Klien terlihat
meminum obat
dengan benar.
 Klien kooperatif
 Klien terlihat dapat
melakukan
menghardik
halusinasi secara
mandiri.
A: Masalah Halusinasi
Pendengaran belum
teratasi
P:
- Validasi kemampuan
SP 1 dan SP 2 pasien
- Ajarkan tentang cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap dengan
orang lain dan
aktifitas terjawal
27/03/22 1 Melaksanakan S:
11.30 Strategi 3  Klien mengatakan
WIB Halusinasi dengan menghardik
1. Mengevaluasi spiritual (berdzikir)
SP 1,2 hati menjadi lebih
2. Mengajarkan tenang dan tidak
klien cara bingung
mengontrol  Klien mengatakan
halusinasi halusinasi masih
dengan muncul dengan
bercakap-cakap volume suara
dengan orang berbisik.
lain  Klien mengatakan
3. Mengajarkan patuh meminum
klien obat.
mengontrol  Klien mengatakan
halusinasi akan melaksanakan
dengan cara apa yang sudah
melakukan
aktifitas harian diajarkan
klien, bila  Klien mengatakan
memungkinkan sudah berkenalan
dengan teman
sekamarnya
O:
 Klien dapat
melakukan
percakapan dengan
perawat
 Klien lancer
mengobrol dengan
orang lain
 Klien sangat
kooperatif
 Kontak mata Klien
kuat, Klien sudah
tidak lemas, Klien
aktif tidak
mengantuk
 Orientasi baik.
 Klien belum
memungkinkan SP 4
yaitu melakukan
aktifitas harian
terjadwal
A: Halusinasi
Pendengaran
P:
- Pertahankan
kondisi , dan tetap
dilakukan
observasi
- Validasi
kemampuan SP 3
Klien
- Lanjutkan
intervensi SP 4