SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pahlawan Butar Butar
Jabatan : Manager Civil and Contruction
Alamat : Komplek Kanaan RT/RW 002/011Air Madidi Atas Kecamatan Air Madidi
Kabupaten Minahasa Utara Propensi Sulawesi Utara.
Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara Mandiri atau
PBI atau program Kesehatan pemerintah lainnya,
Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari kewajibannya
untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, termasuk didalamnya segala kemungkinan yang akan
terjadi di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun.

Lolak , ……… Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Pahlawan Butar Butar Rudiyanto

HR & GA
 PT ADVANCED AGRI
INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudi Krisdianto Ambolonang
Jabatan : Mandor Civil
Alamat : Motabang RT 000/ RW 000 Desa Motabang Kecamatan Lolak, Kabupaten Bolaang
Mongondow, Sulawesi Utara.

Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara Mandiri atau
PBI atau program Kesehatan pemerintah lainnya,
Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari kewajibannya
untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, termasuk didalamnya segala kemungkinan yang akan
terjadi di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun.

Lolak , ……………………..2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Yudi Krisdianto Ambolonan Rudiyanto

HR & GA
 PT ADVANCED AGRI
INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoldi Wongkar
Jabatan : General Staff
Alamat : Dusun III RT 00 RW 00 Desa Tuyat Kecamatan Lolak, Kabupaten Bolaang
Mongondow, Sulawesi Utara.

Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara Mandiri atau
PBI atau program Kesehatan pemerintah lainnya,
Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari kewajibannya
untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, termasuk didalamnya segala kemungkinan yang akan
terjadi di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun.

Lolak , ……………………..2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Yoldi Wongkar Rudiyanto

HR & GA

PT ADVANCED AGRI
INDONESIA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hardinata Marco Melando Jacop
Jabatan : Surveyor
Alamat : Lingkungan I RT 00 / RW 001 kecamatan Bunaken Kota manado Sulawesi Utara.

Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara Mandiri atau
PBI atau program Kesehatan pemerintah lainnya,
Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari kewajibannya
untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, termasuk didalamnya segala kemungkinan yang akan
terjadi di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun.

Lolak , ……………………..2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Hardinata Marco Melando Jacop Rudiyanto

HR & GA

PT ADVANCED AGRI
INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abdul Hamid Kambaura
Jabatan : Supervisor HSE
Alamat : Dusun V RT 00 / RW 00 Desa Lolak, Kecamatan Lolak, Kabupaten Bolaang
Mongondow, Sulawesi Utara

Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara Mandiri atau
PBI dan program Kesehatan pemerintah lainnya,
Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari kewajibannya
untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, serta segala kemungkinan yang akan terjadi di kemudian
hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun.

Lolak , ……………………..2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Abdul Hamid Kambaura Rudiyanto

HR & GA