Nama: Nama:

Alamat: Alamat:
Tekanan darah: mmHg Tekanan darah: mmHg
Gula darah : Tinggi / Normal Gula darah : Tinggi / Normal
Kolesterol : Tinggi/ Normal Kolesterol : Tinggi/ Normal

PEMERIKSAAN GDS/ GME: PEMERIKSAAN GDS/ GME:

No Pertanyaan Ya Tidak Skor No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Ya TIDAK 1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Ya TIDAK
2 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA Tidak 2 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA Tidak
3 Apakah anda bersemangat setiap waktu? Ya TIDAK 3 Apakah anda bersemangat setiap waktu? Ya TIDAK
4 Apakah anda merasa ingatan anda bermasalah? YA Tidak 4 Apakah anda merasa ingatan anda bermasalah? YA Tidak
5 Apakah anda sering merasa sedih dan menangis? YA Tidak 5 Apakah anda sering merasa sedih dan menangis? YA Tidak
6 Apakah anda sering merasa cemas dan takut sesuatu yang YA Tidak 6 Apakah anda sering merasa cemas dan takut sesuatu yang YA Tidak
buruk bisa menimpah anda? buruk bisa menimpah anda?
7 Apakah anda merasa bahagia dengan hidup anda? Ya TIDAK 7 Apakah anda merasa bahagia dengan hidup anda? Ya TIDAK
8 Apakah anda merasa tidak berharga/ tidak berguna? YA Tidak 8 Apakah anda merasa tidak berharga/ tidak berguna? YA Tidak
9 Apakah anda merasa hidup anda menyenangkan? Ya TIDAK 9 Apakah anda merasa hidup anda menyenangkan? Ya TIDAK
10 Apakah anda sering merasa kesepian/ sendirian? YA Tidak 10 Apakah anda sering merasa kesepian/ sendirian? YA Tidak
SKOR TOTAL SKOR TOTAL
Jawaban (YA/TIDAK) yang DICETAK TEBAL diberi skor 1. Skor total ≥ 5: GME Jawaban (YA/TIDAK) yang DICETAK TEBAL diberi skor 1. Skor total ≥ 5: GME
ADA GME/ Normal ADA GME/ Normal

PEMERIKSAAN GANGGUAN KOGNITIF (GK) ADA GK/ Normal PEMERIKSAAN GANGGUAN KOGNITIF (GK) ADA GK/ Normal
AMT: Menghitung mundur dari 20 sampai 1 AMT: Menghitung mundur dari 20 sampai 1

PEMERIKSAAN ADL: PEMERIKSAAN ADL:

Tingkat kemandirian A: masih bisa berjalan sendiri, aktivitas mandiri Tingkat kemandirian A: masih bisa berjalan sendiri, aktivitas mandiri
Tingkat kemandirian B: menggunakan kursi roda, menggunakan alat bantu jalan, beser Tingkat kemandirian B: menggunakan kursi roda, menggunakan alat bantu jalan, beser
Tingkat kemandirian C: tirah baring Tingkat kemandirian C: tirah baring

PERILAKU BERESIKO PERILAKU BERESIKO

Merokok (YA/ TIDAK) Merokok (YA/ TIDAK)
Mihol (YA/ TIDAK) Mihol (YA/ TIDAK)