PERSATUAN OLAH RAGA SEPATU RODA SELURUH INDONESIA

(PORSEROSI)
ALAMAT : JL. Pramuka No. 031 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara

Program : 26 Dibayar dan dibukukan :

Pada tanggal :
Bukti Kas / No. :
KWITANSI Kode Rekening :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Cabor PERSEROSI Kabupaten Barito Utara

Uang Sebanyak : /// Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Suplemen untuk Kegiatan Penunjang Atlet dalam Rangka Latihan
Serta Pertandingan Cabor PERSEROSI Kabupaten Barito Utara Tahun 2023.

Terbilang Rp. /// 1.250.000,- ///

Muara Teweh,19 Maret 2023

Tanda Terima,

Nama : Ir. INRIANTY KARAWAHENI

Alamat :

Setuju dibayar : Mengetahui Telah dibayar lunas oleh :

Ketua Perserosi Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,

Ir. INRIANTY KARAWAHENI IRWANTO, S,STP,M.AP M. FURQON ANANDA PUTRA

Barang / pekerjaan tersebut diterima Barang-barang tersebut telah Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dimasukan dalam daftar inventaris / kepada yang berhak menerimanya oleh :
pemakaian :

Nama : Tanggal :
Jabatan : No. Inv : ( .................................... )