CV.

CITRA PALAPA MINERAL

JALAN PARIT HAJI HUSIN 2, KOMPLEK WANA BHAKTI 4 NO. A6,
KELURAHAN BANGKA BELITUNG DARAT KECAMATAN PONTIANAK T E N G G A R A
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Pontianak, 14 Juni 2019

Nomor : 01/CPM-Prmh/VI/2019 Kepada Yth :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBER
Kepala Teknik Tambang (KTT) DAYA MINERAL PROVINSI KALIMANTAN
BARAT

Di
Pontianak

Dengan Hormat
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
Tambang atas nama saudara Yulianto Prabowo untuk menjadi Kepala Teknik Tambang
CV. CITRA PALAPA MINERAL Sebagai data pendukung permohonan berikut kami
lampirkan:

1. Fotocopy Surat Izin Usaha Pertambangan

2. Struktur Organisasi Perusahaan
3. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung semua program
kegiatan Kepala Teknik Tambang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
terkait
4. Daftar Riwayat Hidup calon Kepala Teknik Tambang
5. Foto copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional
6. Surat Pernyataan bermatrai dan calon Kepala Teknik Tambang yang menyatakan telah
mempelajari, memahami, dan akan memenuhi peraturan perundang-undangan terkait

Untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak, kami ucapkan
terima kasih

Hormat kami,

CV. Citra Palapa Mineral

Yoga Herlambang
Direktur