Nomor : 719/UMBP/FKes/BP/XII/2023

Lampiran : 1 (satu) rangkap

Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Praktik Klinik Profesi Bidan Stase Fisiologi

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Koya Barat

Di_
Tempat

Dengan Hormat
Berdasarkan Kalender Akademik Universitas Mega Buana Palopo Program Studi
Pendidikan Profesi Bidan Tahun Akademik 2023/2024, tentang pelaksanaan Praktik Klinik Profesi
Bidan Stase Fisiologi, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu kiranya dapat menerima mahasiswa
kami untuk melaksanakan praktik di Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada tanggal 11 Desember 2023 dan berakhir pada tanggal 02 Juni 2024 (daftar nama
terlampir).
Adapun syarat CI/Preceptor Lahan untuk mahasiswa Profesi Bidan yaitu Bidan dengan
Kualifikasi Pendidikan S2 Magister Kebidanan (M.Keb)/S2 Terapan Kebidanan
(M.Tr.Keb)/Magister Kesehatan Masyarakat (M.Kes) dengan basic pendidikan D4/S1
Kebidanan bukan bidan D3 yang lanjut S1 Kesmas dengan pengalaman klinik minimal 5 Tahun
atau Bidan dengan kualifikasi pendidikan Profesi Bidan (S.Keb.,Bd/S.ST.,Bd/S.Tr.Keb/Bd)
dengan pengalaman klinik minimal 5 Tahun. Jika syarat Preceptor lahan diatas tidak ada maka
syarat minimal Preceptor Lahan yaitu Bidan dengan kualifikasi pendidikan Diploma Empat/D4
Kebidanan (S.ST/S.SiT/S.Tr.Keb) dengan pengalaman klinik minimal 5 Tahun.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih
Catatan :
Bagi preceptor lahan, melampirkan :
1. Foto Scan Ijazah
2. Foto Scan Sertifikat Preseptor

Palopo, 05 Desember 2023

a.n Rektor
Plh. Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan

Dewi Hastuty, S.Tr.Keb.,M.Keb

NIP. 092012891805

Tembusan Kepada Yth.:

1. Wakil Rektor 1 Bidang Akademik
2. Dekan Fakultas Kesehatan
3. Arsip
Lampiran Surat Nomor : 719/UMBP/FKes/BP/XII/2023

DAFTAR NAMA MAHASISWA PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

NO NIM NAMA MAHASISWA KET

1 BP2305191 HAERANI
2 BP2305194 TIRANI

Palopo, 05 Desember 2023

a.n Rektor
Plh. Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan

Dewi Hastuty, S.Tr.Keb.,M.Keb

NIP. 092012891805