YAYASAN KARTINI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

KERANGKA ACUAN PRAKTIK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI BIDAN SEMESTER IX
KELAS B
STASE PROFESI : ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE
BIRTH PADA PERSALINAN)
KODE MK : PB. 004
BOBOT SKS : 7 SKS
SEMESTER : IX
WAKTU : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023
KOORDINATOR : Bdn. NI KETUT AYU SUGIARTINI, S.ST,M.KES

Pendidikan profesi bidan semester IX menempuh 5 stase profesi yaitu salah

satunya stase Asuhan kebidanan Pada Persalinan (Gentle Birth Pada Persalinan). Mata
kuliah Asuhan kebidanan pada persalinan (gentle birth pada persalinan) ada di
pendidikan profesi bidan memiliki bobot 7 SKS. Pada kesempatan ini, mahasiswa
mampu memberikan asuhan kebidanan pada persalinan (gentle birth pada persalinan)
secara holistik komprehensif dan berkesinambungan yang didukung kemampuan
berfikir kritis, rasionalisasi klinis dan reflektif.

A Tujuan Praktek Klinik

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan staste Asuhan kebidanan pada persalinan (gentle birth
pada persalinan) diharapkan mahasiswa mampu melakukan asuhan kebidanan
pada persalinan secara holistik, komprehensif dan berkesinambungan yang
didukung kemmapuan berfikir kritis, rasionalisasi dan reflektif serta mampu
melaksanakan asuhan dengan metde gentle birth pada persalinan (water birth,
lotus birth, hipnoterapi, aromaterapi)

2. Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan deteksi dini, konsultasi, kolaborasi dan rujukan, didukung
Mampu mengelola pertolongan persalinan fisiologi atas tanggungjawab sendiri
2) Mampu melakukan deteksi dini, konsultasi, kolaborasi dan rujukan, didukung
kemampuan berfikir kritis dan rasionalisasi klinis sesuai lingkup asuhan
kebidanan
3) Mampu melakukan penanganan awal kegawatdaruratan maternal neonatal sesuai
standar mutu yang berlaku
4) Mampu melakukan manajemen pengelolaan pencegahan infeksi, pasien safety
dan upaya bantuan hidup dasar
5) Mampu melakukan pendokemntasian asuhan dan pelaporan pelayanan kebidanan
sesuai kode etik profesi
 6) Mmapu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang pandangan
tentang persalinan sebagai proses fisiologis
7) Mampu melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra untuk
meningkatkan kesehatan perempuan, ibu dan anak, dan antisipasi masalah,
pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
8) Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan berdasarkan
pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik.

B Pengorganisasian dan Tempat Praktik

Terlampir

C Proses Pembelajaran
1. Mahasiswa mendapat penjelasan mengenai praktik profesi bidan (kerangka
acuan)
2. Mahasiswa di tempat praktik dapat melakukan rotasi pada setiap ruangan
sesuai dengan kebutuhan dan jadwal dinas mahasiswa disesuaikan dengan
kebutuhan tempat kerja masing masing.
3. Di tempat praktek, masing-masing mahasiswa bertugas mecari target sesuai
buku pencapaian target (logbook) dan menulis target sebanyak 5 kasus asuhan
kebidanan pada persalinan (gentle birth pada persalinan)
4. Metode bimbingan: pre conference, bimbingan dilakukan dengan Simulasi,
Case Study, problem based learning (PBL).
5. Pembimbing institusi dan pembimbing lahan praktek sedapat mungkin
membimbing bersama-sama. Permasalahan yang ditemukan di lahan praktek
agar segera disampaikan kepada pembimbing institusi
6. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan
dan diumpan balik oleh pembimbing
7. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan yang telah diberikan dengan
metode SOAP

D Evaluasi
1. Penilaian dilakukan terhadap aspek pengetahuan, sikap dan keterampilan
2. Proses penilaian dilakukan selama praktek berlangsung, meliputi:
a. Pengetahuan dinilai melalui bimbingan kasus yang dilaksanakan oleh
pembimbing lapangan dan mahasiswa
b. Sikap dinilai oleh pembimbing lapangan dengan nilai minimal 80 (Apabila
mahasiswa mendapatkan nilai di bawah 80, maka pembimbing lapangan
wajib untuk memberikan catatan khusus terhadap mahasiswa yang
bersangkutan. Apabila pembimbing lapangan tidak memberikan catatan
khusus, maka dianggap mahasiswa yang bersangkutan mendapatkan nilai
minimal kelulusan)
c. Keterampilan dinilai oleh pembimbing lahan yang meliputi : skill
mahasiswa dalam memberikan asuhan kebidanan yang dilakukan setiap
akhir stase.

3. Niai kelulusan minimal adalah 68. (Apabila mahasiswa mendapatkan nilai di

bawah 68, maka pembimbing lapangan wajib untuk memberikan catatan
khusus terhadap mahasiswa yang bersangkutan. Apabila pembimbing
lapangan tidak memberikan catatan khusus, maka dianggap mahasiswa yang
bersangkutan mendapatkan nilai minimal kelulusan)
 E Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi atau menyesuaikan dengan tempat
bekerja masing masing
2. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir siswa dan mengisi absen di
eabsen politeknik kesehatan kartini bali. absensi diserahkan kepada
koordinator praktek.
3. Mahasiswa wajib mentaati peraturan dan tata tertib di tempat praktek
4. Mahasiswa wajib bersikap sopan dan santun kepada pasien, keluarga pasien
dan pembimbing di tempat praktek.
5. Bila terdapat hari libul nasional, jadwal libur mahasiswa akan diatus di lapangan..
6. Kebadiran mahasiswa wajib 100%. Apabila kehadiran mahasiswa kurang dari l00%
wajib mengganti jam dines. Prosedur pergantian jam dinas :
a. Untuk mahasiswa yang tidak mengikuti dinas karena SAKIT atau ijin (sudah
meegurus surat ijin) : MABASISWA WAJIB MENGGANTI JADWAL
DINAS SESUAI DENGAN JADWAL DINAS YANG TIDAK
DILAKSANAKAN (menurut jumlah hari dan pcmbajan dinas)
b. Untuk mahasiswa tidak melakukan dinas karena IJIN (tidak menggunakan
surat ijin) atau TANPA PEMBERITAHUAN : MAHASISWA WAJIB
MENGGANTI JADWAL DINAS SEBANYAK DUA KALI!
c. Setiap praktik, mahasiswa wajib membawa baju OK lengan panjang , penutup
kepala, face shield, masker, handscoon atau sesuai ketentuan di tempat praklek
making-masing

Denpasar, 12 Desember 2022

Mengetahui
Ka. Prodi Profesi Bidan Koordinator Stase

(Bdn.Ni Ketut Ayu Sugiartini, S.ST, M.Kes)

(A.A. Santi Dewi, S.Keb Bd, M.Keb) NIDN. 08-0507-8704
NIDN.08-1307-1307
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

JADWAL PRAKTIK MAHASISWA PRODI PROFESI BIDAN ANGKATAN II

SEMESTER IX TAHUN AJARAN 2022/2023
TANGGAL 4 OKTOBER 2022 S/D 12 FEBRUARI 2023
KELAS B

JUMLAH
TANGGAL PRAKTEK PROFESI STASE PROFESI SKS
MAHASISWA

4- 31 Oktober 2022 Keterampilan Dasar Praktik Kebidanan 3P 52 orang

1-13 Nopember 2022 Asuhan Kebidanan pada Pranikah dan Prakonsepsi 2P 52 orang

14 Nop – 11 Des 2022 Asuhan Kebidanan pada kehamilan ( Gentle Birth pada 6P 52 orang
Kehamilan)
12 Des 2022- 29 Jan 2023 Asuhan Kebidanan pada persalinan (Gentle Birth pada 7P 52 orang
Persalinan)
30 Jan – 12 Feb 2023 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 2P 52 orang
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR NAMA PEMBIMBING INSTITUSI

KELAS B
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023
No Nama Pembimbing Institusi No Tlp
1 082236287733
Ni Made Ari Febriyanti, S.ST,M.Kes
2 Ni Nyoman Deni Witari, S.ST, M.Kes 081237455559

3 Kadek Widiantari, S.ST, M.Kes 081999003069

4 Ni Nyoman Ayuk Widiani, S.ST,M.Kes 082236643341

5 Ni Ketut Ayu Sugiartini, S.ST,M.Kes 087862903419
6 Ni Wayan Noviani, S.ST, M.Keb 089628797353
7 Made Pradnyawati Chania, S.Keb, Bd, M.Keb 081259675190

NB : Bimbingan ( disesuaikan dengan tempat praktek bisa online atau langsung

kelapangan )
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN TEMPAT PRAKTEK

STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023
KELAS B

N Nama Mahasiswa TEMPAT PRAKTIK PROFESI PEMBIMBING

O INSTITUSI
1
BANGLI Kadek
1) Nyoman Adhi Agus Suartini 1) RS.BMC Bangli Widiantari, S.ST,
2) Ni Luh Putu Hartati Rahayu 2) Puskesmas kintamani VI ( polindes M.Kes
banua)
3) Ni Made Sunianti 3) PMB Ni Made Anggreni Ap,A.Md,Keb
4) Ni Komang Wartini 4) PMB Ni Made Sunianti, A.Md.Keb
5) Ni Kadek Ridnyanawati 5) Puskesmas Bangli utara
6) Ni Luh Putu Sri Wahyuni 6) PMB Sang Ayu Putu Suastini,
A.md.Keb
7) Ni Putu Ayu Linda Wahyuni 7) Puskesmas Bangli Utara
8) Luh Gede Wahyu Agus 8) BPM Ni Made Sunianti A.Md. Keb
Darwati
2 Ni Nyoman Deni
DENPASAR Witari, S.ST,
1) Ni Kadek Dian Paramitha 1) PMB Ni Ketut Suriyanti, SST M.Kes
2) Dewa Ayu Nida Gustikawati 2) Klinik Pratama Rawat Jalan Wiratni
3) Ni Ketut Suriyanti 3) PMB Yan Mona Fridayanthi,
4) Gusti Ayu Kade Terry A.Md.Keb
Citaningsih 4) RS BaliMed Denpasar
5) Desak Nyoman Idayani 5) RS PRIMA MEDIKA DENPASAR
6) Desak Putu Erna Firdawati 6) Rsu Dharma Yadnya Denpasar
7) Ni Luh Putu Fianingsih 7) PMB Ni Made Serioni, A.Md.Keb
8) Erni Debora Antonia Toislaka 8) Pedungan Medika

3 DENPASAR Ni Made Ari

Febriyanti,
S.ST,M.Kes

1) I Nengah Sugamiari 1) UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan

Kec.Denpasar Selatan
2) Ni Made Ratna Adi Utariyani 2) RSU Prima Medika
3) Ni Luh Gede Sudiastriani 3) RSU Prima Medika Denpasar
4) Ni Luh Ari Masyuni 4) PMB Erni Debora Antonia Toislaka,
5) Putu Rista Oktavirayani A.Md.Keb,
5) PMB Erni Debora Antonia Toislaka,
 A.Md.Keb

KARANGASEM
1) Ni Wayan Suastini
2) Ni Ketut Suryani 1) PMB Ni Made Suryani, S.ST
2) PMB NI Nym Mulyawati,S.ST

4
GIANYAR Ni Nyoman Ayuk
1) Ni Wayan Henny Gusniyanti 1) RSU Premagana Widiani,
2) Ni Wayan Dianiti Arsita 2) PMB I Gusti Ayu Purnamawati, S.ST,M.Kes
3) Ni Wayan Nik Yustiari A.Md.Keb
4) Ni Kadek Ayu Dwi Apriani 3) RS Ari Canti
5) Ni Kadek Udianingsih 4) Rumah Sakit Ari Canti
6) Emi Kristiani 5) Rumah Sakit Ari Canti
7) Ni Ketut Martini 6) Rumah Sakit Ari Canti
8) Dewa Ayu Sri Purnamawati 7) Puskesmas Sukawati II
8) UPTD puskesmas Gianyar 1

5 Made Pradnyawati
BADUNG Chania, S.Keb, Bd,
1) Ni Luh Putu Mega Suryani
M.Keb
1) RS Surya Husada Nusa Dua

TABANAN
1) Gusti Ayu Putu Swi Herawati 1). RSUD Nyitdah Tabanan
2) Ida Ayu Putri Sunu 2). RSUD Nyitdah Tabanan
Windusara

DENPASAR
1) Ni Luh Putu Suyanti Ratna 1) RSUP Prof Ngoerah
Dewi
LUAR BALI
1) Irna Dian Marly 1). PUSKESMAS TILIR
2) Merlly Amalia Sst. M.Kes 2). PMB Ratnawati, SST , puskesmas
3) Desti Suryanti Ramdhani Waringin Palasah kabupaten Majalengka
Jawa barat
3). UPTD Puskesmas Lindi

6 Ni Ketut Ayu
TABANAN Sugiartini,
S.ST,M.Kes
1) Ni Wayan Nilawati 1) Puskesmas Penebel II
2) Nk Wayan Sutarmi 2). RSUD NYITDAH TABANAN
3) Ni Nyoman Sri Utamiasih 2) RSUD Tabanan
4) Ni Nyoman Riasih 3) Puskesmas Selemadeg Barat
5) Luh Made Ayu Sintyadewi 4) Puskesmas Selemadeg Timur II
6) Ni Nyoman Suryawati 5) Pusk Selemadeg Timur 2
7) Ni Wayan Seniasih 6) Puskesmas Tabanan 1
7 Ni Wayan Noviani,
KLUNGKUNG S.ST, M.Keb
1) Ni Made Ekanadi 1) PMB Ni Made Rai Cempakawati,
A. Md. Keb
2) Ni Putu Martini 2) UPTD Puskesmas Dawan I
3) Putu Ratna Timor 3) UPTD Puskesmas Dawan I

4) Ni Wayan Sutiari 4) RSUD Kabupaten Klungkung

NEGARA

1). Putu Rita Purnamasari 1) RSU Negara

2) Siti Hasanah 2) PMB Ni Ketut Tini Ernawati, A.Md.Keb
3) Ni Nengah Yuvie Tamara 3) -
 POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jl. Piranha No. 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471 Fax. (0361) 720471
Email :poltekkeskartinibali.com Website : www.poltekkeskartinibali.ac.id

JADWAL PRAKTEK MAHASISWA PRODI PROFESI BIDAN SEMESTER IX

JADWAL PRAKTEK MAHASISWA PRODI PROFESI BIDAN SEMESTER IX
PERIODE 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023
DI .........................................................
MAHASISWA 12/12/22 13/12/2 14/12/22 15/12/2 16/12/22 17/12/22 18/12/2 19/12/22
2 2 2

20/12/22 21/12/22 22/12/22 23/12/22 24/12/22 25/12/22 26/12/22 27/12/22

MAHASISWA

MAHASISWA 28/12/22 29/12/2 30/12/22 31/12/22 01/1/23 02/1/23 03/1/22 04/1/23

2

MAHASISW 05/1/2 06/1/2 07/1/2 08/1/2 09/1/2 10/1/2 11/1/2 12/1/2 13/1/2
A 3 3 3 3 3 3 3 3 3

MAHASISWA 14/1/23 15/1/23 16/1/2 17/1/23 18/1/23 19/1/23 20/1/23 21/1/23 22/1/23
3

MAHASISWA 23/1/23 24/1/23 25/1/23 26/1/23 27/1/23 28/1/23 29/1/23

Nb : Dinas disesuaikan dengan di tempat praktek masing-masing

 PENCAPAIAN TARGET ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
(GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)

Semester Jenis Jenis Jumlah Pemeuhan Penulisan

Asuhan Layanan Target Minimal Target
IX Partisipasi 1. Gentle birth
(aromaterapi,
water birth, lotus
birth) (1)
2. Persalinan
komprehensif (2) Logbook
3. Heacting
perineum (1)
4. Pertolongan
persalinan
sungsang (1)
Mandiri di 1. gentle birth
Asuhan Bawah (aromaterapi,
Kebidanan Supervisi water birth, lotus
pada birth) (2)
Persalinan 2. Persalinan
(Gentle Komperhensif
Birth pada (15)
Persalinan) 3. Heacting
Perineum (5)
4. Pertolongan Tulis
Persalinan Tangan
Sungsang (2) format
5. Induksi
Persalinan
dengan Oksitosin
(5)
6. Penatalaksanaan
Pre Sectio
caesarea (SC) (5)
7. Persiapan Vakum
 ekstraksi (1)
8. Pertolongan
Distosia Bahu (1)
9. Plasenta Manual
(2)
10. Manajemen
Atonia Uteri (2)

A. Target Asuhan Kebidanan Pada Persalinan (Gentle Birth Pada Pesralinan) di logbook
Tata cara pengisian log book untuk Asuhan Kebidanan Pada Persalinan (Gentle Birth
Pada Persalinan):
 Data subjektif (S): nama, umur klien dan keluhan klien
 Data objektif (O): hasil pemeriksaan fisik terfokus
 Analisa (A): diagnosa klien
 Penatalaksanaan (P): asuhan yang diberikan pertolongan persalinan deengan metode
hynobirthing/aromaterapi
 TTD: paraf pembimbing lapangan dan stempel

B. Format

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

(INTRA NATAL CARE)
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
Intra Natal Care
………………….……………
…..………………..….
…………

OLEH :
by

…………………………………
NIM:

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Health Polytechnic of Kartini Bali
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
Intra natal care

PENGKAJIAN : Tgl :……………………Pukul :…………….Oleh :……………………….

Assessment : date, time, by

A. Data Subyektif
Subjective data
1. Identitas Ibu Suami
Identity Client Husband

Nama :……………………………………………………………………………
What is your name?

Umur :……………………………………………………………………………
How old are you?

Agama :……………………………………………………………………………
What is your religion?

Suku/Bangsa :……………………………………………………………………………
Where do you from?

Pendidikan :
……………………………………………………………………………
What is your latest education?

Pekerjaan :……………………………………………………………………………
What do you do for a living?

Alamat/telp/Hp :……………………………………………………………………………
Where do you live? What is your telephone number?

Rekam Medis :……………………………………………………………………………..

2. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama :

What can I do for you? Do you have any problems?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……

3. Riwayat Kehamilan sampai saat persalinan :

a. HPHT Tgl…………………………………. TP Tgl………………………………………
What date was your first day of menstruation? When is your due day?
 b. Pemeriksaan sebelumnya :
ANC………………..kali, di……………………….. TT……kali,
tgl……………………
How many times have you had antenatal care? Where do you go to have antenatal care? How many
times have you had TT immunization? When was your last shot?

Gerak anak dirasakan sejak………….bulan yang lalu

When did the first time you feel the baby movement?

Bahaya kehamilan yang pernah dialami :

…………………………………………………
Have you ever had any problems during this pregnancy? (bleeding for instance)

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :

…………………………………………
What kind of supporting examination have you done? (USG and Lab)

4. Riwayat kebidanan yang lalu :

Hamil Tgl U Jenis Penolong Bayi Komplikasi Laktasi Ket

ke lahir/ K Persali Birth Baby Ibu & Bayi Breastfeeding
Number Umur G nan attendant BB/TB JK Mother &
of Anak A Kind of W/L Sex child
pregnan labor complication
Birth
cy
date /
child’s
age

- Is this your first pregnancy or have you been pregnant before? Have you ever had abortion or fetal death?
How many children do you have?
- How old is your child? When did you have abortion or fetal death?
- How old did your pregnancy when you gave birth? Was that in time or earlier or late?
- How did you deliver your baby? Normally or need assistance or C – section?
- Who was your birth attendant? Midwife or doctor?
- What was your newborn baby’s weight and length? What is your baby’s sex? Girl or boy?
- Were there any complications or problems with mother and baby?
- How was your breastfeeding?

5. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

Hipertensi……………….Jantung………………Asma………………….
Malaria…………………. Epilepsi………………
Have you ever had hypertension or malaria or heart disease or epilepsy or asthma?

Perjalanan penyakit yang sedang / pernah diderita :……………………………………………

How was the progress of the diseases?
 Penyakit PMS termasuk HIV/AIDS yang pernah sedang diderita serta perjalanannya
Have you ever had any sexual intersection record? How was the progress?
……………………………………………………………………………………………………………………
…

6. Keturunan kembar……………………... Kelainan congenital………………………………...

Kelainan jiwa…………………………... Kelainan darah……………………………………..
Do you have twin gene? Have you ever had mental disorder? Do you have congenital abnormality? Do you
have blood abnormality?

7. Data biologis, psikologi, sosial, spiritual :

a. Keluhan bernafas :
Have you ever had any breathing difficulties before and during this pregnancy?
………………………………………………………………………………………………………………
…

b. Nutrisi :
Makan terakhir pukul………………. jenis
makanan………………………………………
When did the last time you have meal? What kind of meal did you have?
Minum terakhir pukul……………… jenis
minuman………………………………………
When did the last time you drink? What kind of drink did you have?
Nafsu
makan………………………………………………………………………………..
How about your appetite during this pregnancy?

c. Eliminasi
BAB terakhir pukul…………………
konsistensi…………………………………………..
When did the last time you defecate? How was the consistency?
BAK sering/biasa, terakhir
kapan…………………………………………………………..
How often do you urinate? When did the last time you urinate?
Keluhan BAB/BAK ada/tidak. (Tanyakan bila ada keluhan)
………………………………
Do you have any problem with defecate or urinate?

d. Istirahat tidur selama hamil

Tidur malam cukup/kurang, bila kurang
alasannya………………………………………..
Do you sleep enough during this pregnancy or not? Why does it not enough?
Tidur siang kebiasaan/terpaksa, alasan :
…………………………………………………...
Do you like to take a nap? Is that your habit or do you do that because you’re forced to?
Kondisi tidur menjelang persalinan :
………………………………………………………
How do your sleep before the labor?
 e. Psikologis Ibu/perasaan Ibu saat ini :………………………………………………………
Siap melahirkan : ya / tidak
Are you ready to do this labor?
Perasaan ibu saat ini : bahagia dan kooperatif / kecewa / malu / takut / sedih / cemas /
menolak / putus asa
How do you feel right now?
f. Sosial :
Perkawinan…………..kali,
status………………………………………………………….
How many times do you get married?
Lama perkawinan dengan suami sekarang……………….tahun/bulan
How long have you been married?

Hubungan dengan suami

How is your relationship with your husband?
………………………………………………………………………………………………………………
…
Hubungan dengan keluarga
How is your relationship with your family?
………………………………………………………………………………………………………………
…
Pendamping yang diinginkan
Who do you want to be your accompany during the labor?
………………………………………………………………………………………………………………
…
Persalinan/perlengkapan persalinan
Have you prepared the set for baby and you after the labor?
………………………………………………………………………………………………………………
…
g. Spiritual dan ritual yang perlu dilakukan :
Do you have any ritual that you need to do?

8. Pengetahuan Ibu :
( ) Tanda dan gejala persalinan
What do you know about labor signs?
( ) Teknik mengatasi rasa nyeri
Do you know the technique to decrease pain?
( ) Mobilisasi dan posisi persalinan
Do you know about mobilization and delivery position?
( ) Teknik meneran
Do you know about pushing technique?
( ) Teknik inisiasi menyusu dini
Do you know early initiation of breastfeeding technique?
( ) Peran pendamping
Do you know what is the role of accompany?
( ) Proses persalinan
Do know how is the process of delivery?
B. Data Obyektif
Objective data
1. Keadaan umum :……………………………………………………………………………….
General condition
Kesadaran :…………………………………………………………………………………….
Conciousness
Keadaan psikologis : murung / takut / bingung / tenang
Psychological condition : gloomy/anxious/ confuse/ calm
Antropometri : BB………… kg(BB sebelum hamil……... kg), TB……..cm
Anthropometry : Weight, (weight before pregnancy), Height
Tanda Vital : Suhu……oC, Nadi…….x/mnt, Respirasi…………x/mnt
Vital sign : Temperature, Pulse, Respiration
TD……………mmHg
Blood pressure

2. Pemeriksaan fisik :
Physical examination :
a. Wajah : tidak ada kelainan / odema / pucat
Face : no abnormality/ edema/ pale
b. Mata : konjungtiva : merah/pucat/merah muda
Eye : conjunctive : red/pale/ pink
Skela : putih/kuning/merah
Sclera : white/yellow/red
c. Mulut : mukosa : lembab/kering
Mouth : mucosa: humid/dry
Bibir : segar/pucat/biru
Lip : fresh/pale/blue
d. Leher : tidak ada kelainan/ada kelainan
Neck : no abnormality/ abnormal
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan / ada kelainan
Chest and axilla : no abnormality/ abnormal
Payudara : tidak ada kelainan/ada kelainan, ( ) areola hiperpigmentasi, ( )
kolostrum, ( ) bersih, ( ) puting susu menonjol
Breast : no abnormality/ abnormal, areola hyperpigmentation, colostrums, clean,
protrude nipple
f. Abdomen
Abdomen
Ada/tidak ada bekas luka operasi
Surgery scar/ no surgery scar

Palpasi Leopold :
Leopold palpation
TFU………………………………………………………………………………………
..
Teraba di sebelah………………………………………datar memanjang dan ada
tahanan
 Di sebelah………………………………………………………...teraba bagian kecil
janin
Bagian bawah teraba……………………………bisa digoyangkan/tidak bisa
digoyangkan
Posisi tangan konvergen/divergen/sejajar, bagian terendah masuk PAP

TFU (Mc.Donald) :…………..cm. PBB (Johnson Tausak) :……………….gram

Length of uterine fundus (Mc.D), Estimation of baby’s weight.

Auskultasi : DJJ x/mnt

Auscultation

g. Tangan : ada / tidak oedema, kuku jari : pucat/biru/merah muda

Hands : edema/ no edema, nail : pale/blue.pink
Kaki : ada/tidak oedema
Leg : edema/ no edema
Simetris : ya/tidak, Varises : ada/tidak
Symmetry : yes/no, varicose veins : yes/no
Reflek patella : kanan/kiri
Patella reflex : right/left

h. Genetalia dan anus :

Genital and anus
VT : Tgl………………Jam………………….Oleh……………………………………..
Vaginal touché : date, time, by

Vulva : ada/tidak pengeluaran, berupa : darah/lendir/air ketuban, ada/tidak varises

Vulva : excretion/ no dismissal, such as : blood/mucus/water, varicose veins/ no varicose veins

Vagina : ada/tidak skibala, tanda infeksi : ( ) merah ( ) bengkak ( ) nyeri

Vagina : scybala / no scybala, infection signs : red, edema, pain

Portio : lunak/kaku, dilatasi………. cm, penipisan (effacement)………………………

Portio : tender / stiff, dilation, effacement

Selaput ketuban : utuh/pecah (jernih/keruh)

Fetal membrane : complete / broke (clear/not clear)

Presentasi……………………denominator

Presentation ,denominator

Moulage……penurunan H… teraba/tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat

 Moulage, descent on hodge, palpable/impalpable small parts and umbilical cord

Pelvic score (bila diperlukan) :……………………………………………………………

Anus : ada/tidak haemorhoid
Anus : hemorrhoids/ no hemorrhoids

3. Pemeriksaan Penunjang :
Supporting examination
a. Hb :………….gr% ; Protein urin :………………..; Reduksi urin :……………………
Hemoglobin, urine protein, urine reduction
b. Golongan darah :……………………….Rh :…………………………………………..
Blood type, Rh
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :……………………………………
Nitrasin test/ lakmus (if there any dismiss)
d. USG dan NST (kalau ada) :……………………………………………………………
USG and NST
e. Lain – lain :……………………………………………………………………………
Others

C. Analisa
Analysis
G…..P….A…UK………..mg Presentasi………T/H + Partus Kala…………………………
(Nb : jika terdapat kasus patologis, perlu ditambahkan diagnosa potensial seperti kasus KPD
maka diagnose potensial : Infeksi )
Masalah :………………………………………………………………………………………..
Problems

D. Penatalaksanaan
Management
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 CATATAN PERKEMBANGAN
Progress Note

Nama :
Name
Umur :
Age
Alamat:
Address

Tgl / Jam Perkembangan Kasus Nama &

Date / Time Case Progress Paraf
(SOAP) Name &
initial
 LEMBAR OBSERVASI
Observation Paper

Nama :
Name
Umur :
Age
Alamat:
Address

Tgl/ Jam Obsevasi Nama &

Date / Time Observation Paraf
(HIS dan DJJ) Name &
initial
 LEMBAR PENGESAHAN
Ratification Page

Denpasar,………………………

Mengetahui
Known by
Pembimbing Lapangan Pembuat Laporan
Field Advisor Written by

(………………………….) (……………………………….)
Menyetujui
Approved by
Pembimbing Akademik
Academic Advisor

(……………………………………)
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

Permintaan Nilai Praktek Profesi Bidan Semester IX

Stase Asuhan Kebidanan Pada Persalinan
(Gentle Birth Pada Persalinan)
di.................................................

JENIS PENILAIAN Nilai

No. Nama Mahasiswa NIM Pengetahuan Sikap Praktek Rata-Rata
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETENTUAN PENILAIAN
1. NILAI A : 79-100
2. NILAI B : 68-78
3. NILAI C : 56-67
4. NILAI D : 41-55
5. NILAI E : 0-40

…………….. , ..…………….
Pembimbing Lapangan
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

FORMULIR PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DI LAPANGAN

1 NAMA
2 NOMOR INDUK MAHASISWA
3 PERGURUAN TINGGI
4 JURUSAN/PROGRAM STUDI
5 TANGGAL PRAKTIK
6 NAMA INSTANSI
7 UNIT PRAKTIK
8 ALAMAT INSTANSI
9 TELEPON
10 PEMBIMBING INSTANSI

NO UNSUR PENILAIAN NILAI

ANGKA HURUF
KEDISIPLINAN
1 Ketepatan waktu/disiplin
2 Sikap kerja/prosedur kerja
3 Tanggungjwab terhadap tugas
4 Kehadiran/absensi
PRESTASI KERJA
5 Kemampuan kerja
6 Keterampilan kerja
7 Kualitas kerja
KEMAMPUAN BERADAPTASI
8 Kemampuan berkomunikasi
9 Kerjasama
10 Kerajinan/inisiatif
LAIN-LAIN
11 Memiliki rasa percaya diri
12 Mematuhi aturan dan tata tertib praktik
13 Penampilan/kerapihan
NILAI RATA-RATA
KETENTUAN PENILAIAN
1. NILAI A : 80-100
2. NILAI B : 68-79
3. NILAI C : 56-67

PERSETUJUAN PENILAIAN
JUDUL PRAKTIK:

Tanggal Tanggal
Pengesahan Penilaian
Nama Nama
Pembimbing Penilai
Akademik
Tanda Tangan Jabatan

Tanda
Tangan
(Stempel
Instansi)
 FM-PRAKTEK-07

YAYASAN KARTINI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 12/12 Tgl 13/12 Tgl 14/12 Tgl 15/12 Tgl 16/12 Tgl 17/12 Tgl 18/12
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 FM-PRAKTEK-07

YAYASAN KARTINI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 19/12 Tgl 20/12 Tgl 21/11 Tgl 22/11 Tgl 23/12 Tgl 24/12 Tgl 25/12
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 FM-PRAKTEK-07

YAYASAN KARTINI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 26/12 Tgl 27/12 Tgl 28/12 Tgl 29/12 Tgl 30/12 Tgl 31/12 Tgl 1/1
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 FM-PRAKTEK-07

YAYASAN KARTINI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 2/1 Tgl 3/1 Tgl 4/1 Tgl 5/1 Tgl 6/1 Tgl 7/1 Tgl 8/1
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 9/1 Tgl 10/1 Tgl 11/1 Tgl 12/1 Tgl 13/1 Tgl 14/1 Tgl 15/1
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 16/1 Tgl 17/1 Tgl 18/1 Tgl 19/1 Tgl 20/1 Tgl 21/1 Tgl 22/1
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)

YAYASAN KARTINI BALI

 POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : info@politeknikkesehatankartinibali.ac.id
Web : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

DAFTAR HADIR MAHASISWA PROFESI BIDAN POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI SEMESTER IX
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN (GENTLE BIRTH PADA PERSALINAN)
TANGGAL : 12 DESEMBER 2022 S/D 29 JANUARI 2023

NO NAMA MAHASISWA TEMPAT :..................................... KET

Tgl 23/1 Tgl 24/1 Tgl 25/1 Tgl 26/1 Tgl 27/1 Tgl 28/1 Tgl 29/1
NIM D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.

Pembimbing Lapangan Pagi

Pembimbing Lapangan Sore
Pembimbing Lapangan
Malam
Pembimbing institusi

Mengetahui, ,………………………………
Kepala Program Studi Profesi Bidan
Politeknik Kesehatan Kartini Bali Pembimbing Lapangan

(………………………………..) (……………………………………..)
 YAYASAN KARTINI BALI
POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI
Jln. Piranha No 2 Pegok Sesetan Denpasar. Telp (0361) 720471
E-mail : poltekkeskartinibali@gmail.com Website : www.politeknikkesehatankartinibali.ac.id

FORM PELAKSANAAN BIMBINGAN MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

TEMPAT : ………………………………………
SEMESTER :………………………………………..
HARI/TANGGAL :……………………………………….
JAM :……………………………………….

NO NAMA MAHASISWA NIM TANDA JENIS BIMBINGAN HAMBATAN

TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mengetahui, Denpasar,………………………………
Pembimbing Lapangan Pembimbing Institusi

(………………………………..) (……………………………………..)

FM-PRAKTEK-01