MAYORA GROUP HEADQUARTERS

Jl. Daan Mogot KM. 18 Cengkareng, Jakarta 11840, Indonesia ●

Factory : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kelurahan Purwosari, Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan

Pasuruan, 15 November 2023

No. : 033/XI/MYR-PWS/2023 Kepada

Hal : Permohonan Pengesahan PP Yth. Kepala Dinas Ketenagakerjaan
Kabupaten Pasuruan
di –
PASURUAN

Sesuai dengan Undang – undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini
kami sampaikan permohonan pengesahan PP sebanyak 3 (tiga) eksemplar, yaitu :
1. Nama perusahaan : PT. Mayora Indah Tbk, - Purwosari
2. Alamat perusahaan : Jl. Raya Pasuruan-Malang KM. 25, Kelurahan
Purwosari, Kecamatan Purwosari, Kabupaten
Pauruan, Jawa Timur.
3. Nomor telepon : .........................................................................
4. Jenis / bidang usaha : 10710 – Industri Produk Roti dan Kue (diisi
sesuai KLUI)
5. Status perusahaan : PT / CV / Firma / Perusahaan Perseorangan /
Badan Usaha Negara / Persero / PMA / PMDN /
Joint Venture (coret yang tidak perlu)
6. Surat Keputusan Izin usaha : Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
7. Nama – nama serikat pekerja di : ..........................................................................
perusahaan (apabila ada)
8. Nomor kepesertaan BPJS : 23113816
9. Jumlah pekerja pusat : Laki – laki : 205 orang
Perempuan : 36 orang
10. Jumlah pekerja di cabang Laki – laki : ........................ orang
Perempuan : ........................ orang
11. Konsep PP : Baru / pembaharuan yang ke .......... kali
(sebutkan) (coret yang tidak perlu)
12. Tanggal berlakunya PP yang baru : Setelah diajukan dan disahkan oleh Dinas
Ketenagakerjaan
13. Upah pekerja bulanan : Minimum Rp. 4.515.133 ,-
Maximum Rp. 18.000.000 ,-
Upah pekerja harian : Minimum Rp. 4.515.133 ,-
Maximum Rp. 5.500.000 ,-
14. Sistem hubungan kerja : - Untuk waktu tertentu 176 orang
- Untuk waktu tidak tertentu 65 orang
Lampiran :
1. Nama – nama cabang perusahaan masing – masing beserta alamat, jenis usaha dan jumlah
pekerja.
2. Konsep PP yang akan disahkan (3 eksemplar).
3. PP yang lama / terakhir beserta Surat Keputusannya.7
4. Surat usul perbaikan / percobaan yang akan diadakan dengan memberi penjelasan –
penjelasan bagi PP yang akan diperbaharui.
 MAYORA GROUP HEADQUARTERS
Jl. Daan Mogot KM. 18 Cengkareng, Jakarta 11840, Indonesia ●
Factory : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kelurahan Purwosari, Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan

5. Surat persetujuan dari Pimpinan Serikat pekerja yang menyatakan belum siap / mampu
meningkatkan menjadi PKB (jika ada Serikat Pekerja).
6. Foto copy tanda keanggotaan dan foto copy pembayaran terakhir BPJS.

Pimpinan Perusahaan,

Luky Lukman Hakim S.H

Dengan ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Perusahaan telah menyampaikan naskah rancangan PP PT. Mayora Indah Tbk -
Purwosari dengan surat tanggal 4 November 2023, nomor 027/XI/MYR-PWS/2023
kepada serikat pekerja/serikat buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dari setiap unit
kerja di perusahaan.
2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah
rancangan PP tanggal 4 November 2023 sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan ketenagakerjaan.
3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah PP, telah memperhatikan saran dan
pertimbangan serikat pekerja/serikat buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dan tidak
lebih rendah dari PP lama.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, 15 November 2023

Pihak-pihak yang menyatakan,

Pengusaha Perwakilan Buruh/ Pekerja

PT. Mayora Indah Tbk

Materai

Rp.

Luky Lukman Hakim S.H.

Keterangan *]
- Apabila di perusahaan belum terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang
memberikan saran dan pertimbangan adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi.
- Apabila di perusahaan telah terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan
saran dan pertimbangan adalah serikat pekerja/serikat buruh.
 MAYORA GROUP HEADQUARTERS
Jl. Daan Mogot KM. 18 Cengkareng, Jakarta 11840, Indonesia ●
Factory : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kelurahan Purwosari, Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Luky Lukman Hakim

Alamat : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kel. Purwosari
Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan
Jabatan : IR&GA BP

dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami PT. Mayora Indah
Tbk - Purwosari tidak ada serikat pekerja/serikat buruh.

Demikian pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, 15 November 2023

Materai
Rp. 10.000,-

Luky Lukman Hakim

IR&GA Business Partner
 MAYORA GROUP HEADQUARTERS
Jl. Daan Mogot KM. 18 Cengkareng, Jakarta 11840, Indonesia ●
Factory : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kelurahan Purwosari, Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Luky Lukman Hakim

Jabatan : IR&GA Business Partner
Perusahaan : PT. Mayora Indah Tbk
Alamat : Jl. Raya Pasuruan – Malang KM 25, Kel. Purwosari
Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan
Jenis Bidang Usaha : 10710 – Industri Produk Roti dan Kue

dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami telah melaksanakan ketentuan

Struktur dan Skala Upah sebagaimana yang diamanatkan oleh Peraturan Perundang-
undangan yang belaku.

Demikian surat pernyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pasuruan, 15 November 2023

Materai
Rp. 10.000,-

Luky Lukman Hakim

IR&GA Business Partner
NO. PERSYARATAN ADA TIDAK
1. Surat Permohonan Pengesahan PP ditanda tangani
pimpinan perusahaan

2. Surat Pernyataan dimintakan saran dan

pertimbangan SP/SB/ Wakil Pekerja/ Buruh

3. Surat Pernyataan jika tidak ada SP

4. Naskah ditanda tangani pimpinan perusahaan.

Distempel basah

5. Naskah rangkap 3 (1 asli dan 2 fotocopy)

6. Surat pernyataan telah membuat struktur skala

upah

7. Pasal yang mengatur besaran uang pisah

8. Foto Copy tanda keanggotaan dan Pembayaran

terakhir BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan