SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devi Silfianah

Tempat dan Tanggal Lahir : Langam, 01 Januari 1992

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kartini RT 003 RW 001 Kelurahan Brang Bara Kecamatan Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
tentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Besar, 02 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

(Devi Silfianah)
 Sumbawa Besar 02 Januari 2024
Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
Di –
Sumbawa Besar

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Devi Silfianah

b. Tempat, dan tanggal lahir : Langam, 01 Januari 1992
c. Agama : Islam
d. Pendidikan terakhir : Diploma III Keperawatan
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat KTP : Jl. Kartini RT 003 RW 001 Kelurahan Brang Bara Kecamatan
Sumbawa

Dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja dalam jabatan Terampil - Perawat pada UPT Puskesmas Labuhan Badas Unit II Kecamatan
Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

a. Ijazah dan Transkrip Nilai;

b. Pasfoto latar belakang berwana merah;
c. Daftar Riwayat Hidup bermaterai yang diisi dan diunduh dari web SSCASN;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku;
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohanidari dokter pemerintah;
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkotika, psikotoprika, precursor dan zat
adiktif lainnya;
g. Surat Pernyataan 5 point.

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Devi Silfianah)