FORMULIR HASIL PENGAWASAN MOBLING

PROGRAM DESA/KELURAHAN PANGAN AMAN

TAHUN 2023

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten :
Desa :
Tanggal :

Waktu Hasil Pengujian

NamaToko/Warung/ Asal Jumlah Harga Harga TTD
No Sampling Jenis Sampel Nama Sampel Rhodamin
Pemilik Sampel Komunitas sampel Satuan Total Pemilik Formalin Boraks M Yellow
(Post) B

mie/kerupuk/
Ritel/PSS/
bakso/kudapan/tahu/
IRTP
minuman ringan
 Waktu Hasil Pengujian
NamaToko/Warung/ Asal Jumlah Harga Harga TTD
No Sampling Jenis Sampel Nama Sampel Rhodamin
Pemilik Sampel Komunitas sampel Satuan Total Pemilik Formalin Boraks M Yellow
(Post) B
 Waktu Hasil Pengujian
NamaToko/Warung/ Asal Jumlah Harga Harga TTD
No Sampling Jenis Sampel Nama Sampel Rhodamin
Pemilik Sampel Komunitas sampel Satuan Total Pemilik Formalin Boraks M Yellow
(Post) B
 Waktu Hasil Pengujian
NamaToko/Warung/ Asal Jumlah Harga Harga TTD
No Sampling Jenis Sampel Nama Sampel Rhodamin
Pemilik Sampel Komunitas sampel Satuan Total Pemilik Formalin Boraks M Yellow
(Post) B
 Waktu Hasil Pengujian
NamaToko/Warung/ Asal Jumlah Harga Harga TTD
No Sampling Jenis Sampel Nama Sampel Rhodamin
Pemilik Sampel Komunitas sampel Satuan Total Pemilik Formalin Boraks M Yellow
(Post) B
 FORMULIR HASIL PENGAWASAN LABEL
PROGRAM DESA/KELURAHAN PANGAN AMAN
TAHUN 2023

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten:
Desa :
Tanggal :

Klaim
Pengujian Rapid Test Bahan
Asal IRTP Kesesuaian Label (Diisi Sesuai (V) / Tidak Sesuai (-)) produk
Berbahaya Foto
IRTP
Gambar
No Nama Pangan No. PIRT Halal bagi (ada/
** nama dan Tgl/ Keda No. Asal usul tidak Met. Label
Nama berat yang
Komposisi alamat bahan Formalin Boraks Rhod. B Produk
produsen dipersyar kode luarsa ijin edar pangan ada)
produk bersih
yellow
atkan prod.
 ** Asal IRTP diisi :
berdomisili di desa yang diintervensi
P bukan berasal dari desa yang diintervensi
 KWITANSI PEMBELIAN SAMPLING MOBLING

TAHUN 2023

Nama Sarana
Tanggal

Hasil Pengujian
NamaToko/Warung/ Jumlah Harga Harga TTD
No Jenis Sampel Nama Sampel Alamat Formal Rhodami
Pemilik Sampel sampel Satuan Total Pemilik Boraks M Yellow
in nB

Petugas Sampling
1