Nama : Muhammad Fachrizky Pradana

NIM : 40040123650114
Kelas : C TRKI 2023
Dosen : Ir. Tjoek Oedowo, M.H.

UAS KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1. Menurut saya wajib, karena Penerapan SMK3 bertujuan untuk melindungi pekerja dari
potensi bahaya di lingkungan kerja, meningkatkan efektivitas dan menjaga aktivitas produksi
perusahaan, serta mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja

Undang-Undang yang Mengatur SMK3

dapat diketahui bahwa dasar hukum dari SMK3 adalah Pasal 87 UU No.13/2003, yang berisi:
(1) Setiap perusahaan wajib menerapkan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja
yang terintegrasi dengan sistem manajemen perusahaan.
(2) Ketentuan mengenai penerapan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 50 TAHUN 2012

TENTANG PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA

Pasal 1

Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan:

1. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disingkat SMK3 adalah
bagian dari sistem manajemen perusahaan secara keseluruhan dalam rangka pengendalian risiko
yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan
produktif.
2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disingkat K3 adalah segala kegiatan untuk
menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan tenaga kerja melalui upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
3. Tenaga Kerja adalah setiap orang yang mampu melakukan pekerjaan guna menghasilkan barang
dan/atau jasa baik untuk memenuhi kebutuhan sendiri maupun untuk masyarakat.
4. Pekerja/Buruh adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima upah atau imbalan dalam
bentuk lain.
5. Perusahaan adalah:
a) setiap bentuk usaha yang berbadan hukum atau tidak, milik orang perseorangan, milik
persekutuan, atau milik badan hukum, baik milik swasta maupun milik negara yang
mempekerjakan pekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain;
b) usaha-usaha usaha-usaha sosial dan usaha-usaha lain yang mempunyai pengurus dan
mempekerjakan orang lain dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain.
6. Pengusaha adalah:
a) orang perseorangan, persekutuan, atau badan hukum yang menjalankan suatu perusahaan
milik sendiri;
b) orang perseorangan, persekutuan, atau badan hukum yang secara berdiri sendiri menjalankan
perusahaan bukan miliknya;
c) orang perseorangan, persekutuan, atau badan hukum yang berada di Indonesia mewakili
perusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b yang berkedudukan di luar
wilayah Indonesia.
7. Audit SMK3 adalah pemeriksaan secara sistematis dan independen terhadap pemenuhan kriteria
yang telah ditetapkan untuk mengukur suatu hasil kegiatan yang telah direncanakan dan
dilaksanakan dalam penerapan SMK3 di perusahaan.
8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
ketenagakerjaan.

Pasal 2

Penerapan SMK3 bertujuan untuk:

A. meningkatkan efektifitas perlindungan keselamatan dan kesehatan kerja yang terencana,
terukur, terstruktur, dan terintegrasi;
B. mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dengan melibatkan
unsur manajemen, pekerja/buruh, dan/atau serikat pekerja/serikat buruh; serta
C. menciptakan tempat kerja yang aman, nyaman, dan efisien untuk mendorong produktivitas.

Pasal 3

(1) Penerapan SMK3 dilakukan berdasarkan kebijakan nasional tentang SMK3.

(2) Kebijakan nasional tentang SMK3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertuang dalam
Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Pemerintah ini. BAB II SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA Bagian Kesatu Umum Pasal 4 (1) Kebijakan nasional tentang SMK3

Pasal 4

(1) Kebijakan nasional tentang SMK3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, sebagai pedoman
perusahaan dalam menerapkan SMK3.
(2) Instansi pembina sektor usaha dapat mengembangkan pedoman penerapan SMK3 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan kebutuhan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 5

(1) Setiap perusahaan wajib menerapkan SMK3 di perusahaannya.

(2) Kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku bagi perusahaan:
a) mempekerjakan pekerja/buruh paling sedikit 100 (seratus) orang; atau
b) mempunyai tingkat potensi bahaya tinggi.
(3) Ketentuan mengenai tingkat potensi bahaya tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Pengusaha dalam menerapkan SMK3 wajib berpedoman pada Peraturan Pemerintah ini dan
ketentuan peraturan perundang-undangan serta dapat memperhatikan konvensi atau standar
internasional.
 Pasal 6

(1) SMK3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) meliputi:

a) penetapan kebijakan K3;
b) perencanaan K3;
c) pelaksanaan rencana K3;
d) pemantauan dan evaluasi kinerja K3; dan
e) peninjauan dan peningkatan kinerja SMK3.
(2) Penerapan SMK3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertuang dalam pedoman yang tercantum
dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 7

(1) Penetapan kebijakan K3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh
pengusaha.
(2) Dalam menyusun kebijakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pengusaha paling sedikit
harus:
A. melakukan tinjauan awal kondisi K3 yang meliputi:
a) identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko;
b) perbandingan penerapan K3 dengan perusahaan dan sektor lain yang lebih baik;
c) peninjauan sebab akibat kejadian yang membahayakan;
d) kompensasi dan gangguan serta hasil penilaian sebelumnya yang berkaitan dengan
keselamatan; dan
e) penilaian efisiensi dan efektivitas sumber daya yang disediakan.
a. memperhatikan peningkatan kinerja manajemen K3 secara terus-menerus; dan
b. memperhatikan masukan dari pekerja/buruh dan/atau serikat pekerja/serikat buruh.
(3) Kebijakan K3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat:
a) visi;
b) tujuan perusahaan;
c) c.komitmen dan tekad melaksanakan kebijakan; dan
d) kerangka dan program kerja yang mencakup kegiatan perusahaan secara menyeluruh
yang bersifat umum dan/atau operasional.

Pasal 8

Pengusaha harus menyebarluaskan kebijakan K3 yang telah ditetapkan kepada seluruh

pekerja/buruh, orang lain selain pekerja/buruh yang berada di perusahaan, dan pihak lain yang
terkait. Bagian Ketiga Perencanaan K3
Pasal 9
(1) Perencanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b dilakukan untuk
menghasilkan rencana K3.
(2) Rencana K3 disusun dan ditetapkan oleh pengusaha dengan mengacu pada kebijakan K3 yang
telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1).
(3) Dalam menyusun rencana K3 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pengusaha harus
mempertimbangkan:
a) hasil penelaahan awal;
b) identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko;
c) peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya; dan
d) sumber daya yang dimiliki.
 (4) Pengusaha dalam menyusun rencana K3 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus melibatkan
Ahli K3, Panitia Pembina K3, wakil pekerja/buruh, dan pihak lain yang terkait di perusahaan. (5)
Rencana K3 paling sedikit memuat:
a) tujuan dan sasaran;
b) skala prioritas;
c) upaya pengendalian bahaya;
d) penetapan sumber daya;
e) jangka waktu pelaksanaan;
f) indikator pencapaian; dan
g) sistem pertanggungjawaban.

2. Membuat Job Safety Analysis (JSA) untuk pekerjaan No.7 Penggalian tanah untuk
pipa gas alam di area produksi

Urutan kerja Alat/material Kemungkinan Pencegahan Penanggung Jawab

yang resiko
digunakan

Persiapan Sekop Tersandung Jelaskan dan Field engineer,

pahami tugas Supervisor,
Cangkul Salah prosedur
masing- Operator, HSE
operasional
Beton masing crew
Tuang Peralatan rusak, dan tekankan
terkena arus akan
APD wajib
listrik pentingnya
(sepatu,
helm,rompi) Salah keselamatan

komunikasi pada pekerja

Sarung
Tangan Housekeeping
area kerja
Masker
yang baik,
Mobil rapi
tangki air (penerapan
5R)

Pasang papan
petunjuk
pekerjaan
penggalian
dan barricade
line
Pastikan
semua
peralatan yang
akan dipakai
dalam kondisi
bagus (diberi
tagging)
Pastikan
semua
komponen
peralatan dan
pendukungnya
sudah tersedia
dan kondisi
bagus (ada
tagging
triwulan)

Pastikan pada
setiap crew
untuk
memakai
APD yang
sesuai
sebelum
memulai
pekerjaan
Pengecoran Concreate Tersandung ceceran Perhatikan bentuk Supervisor,
Pump material lahan yang akan di Operator, HSE
Terpleset lantai cor
Mixing Truck
becek
Pastikan kondisi
Internal Tertusuk besi tajam
semua pekerja
Vibrator Tertimpa tiang besi
sehat tidak ada
Genset Gerakan/Motion
yang sakit
tubuh yang salah
Beton tuang Atur posisi dan
Terkontaminasi
Truss Screed ritme tubuh saat
bahan kimia adonan
Dynamic mengecor
beton cor ready mix
Pehatikan
Terlindas mixing
ergonomi pada
truck
saat melakukan
Iritasi kulit pada pengecoran
kaki
Koordinasi dan
Cedera akibat ujung komunikasi yang
cangkul yang tajam baik antar pekerja

Terkilir akibat posisi Pekerja memakai

yang yang tidak APD seperti
ergonomis pada saat sarung tangan,
mencangkul (Low sepatu boot, helm,
Back Pain) rompi, dan masker

Finishing Jidar Tertusuk dan Bersihkan setiap Supervisor,

(Housekeeping tertimpa jidar yang ceceran beton di Operator, HSE
Kain
) digunakan untuk area kerja
Mesin trowel meratakan Pastikan pekerja

Sarung tangan tetap memakai

Masuknya debu
APD
Alat Groofing beton yang kering
ke mata Proteksi area kerja
dengan
Getaran mesin
menggunakan
trowel secara terus
bariccade line dan
menerus
rambu-rambu
menyebabkan
Carpal Tunnel
Syndrome

Kaki terluka akibat

terkena Mesin
Trowel

Tersengat listrik

Terpeleset/terjatuh
3. Pekerjaan Welding oleh Kontraktor ABC pengelasan Nozzle CS2 Bahan yang terbakar
dan meledak di dalam reactor/Xanthator, Cleaning Reaktor oleh Operator Proses, dan
Penggentian Transmitter oleh Operator Proses

- Pekerjaan Welding oleh Kontraktor ABC pengelasan Nozzle CS2 Bahan yang terbakar
dan meledak di dalam reactor/Xanthator
- Cleaning Reaktor oleh Operator Proses
- Penggantian Transmitter oleh Orang Teknisi Instrumentasi
- Penggantian Mechanic Seal Reactor

Tugas
- Prosedur apa saja yang diterapkan untuk melakukan pekerjaan tersebut
- Buatlah form dan isian Work Permit
- Buat form dan isian JSAnya
- Buat Energy and Power Isolatiionnya dan LOTO untuk diaplikasikan

Jawaban :
Pekerjaan Welding oleh Kontraktor ABC pengelasan Nozzle CS2 Bahan yang terbakar dan
meledak di dalam reactor/Xanthator
1. Prosedur yang harus dilakukan adalah mematikan gas yang menjadi sumber terbakar
pada reaktor sebelum itu harus mengisi work pemit terlebih dahulu
2. Work Permit
Company Name: Kontraktor ABC Date: 10 May 2023
Work Location: Semarang Type of Work: Welding
Start Time: 13.00 WIB Finish Time: 15.00 WIB
CHECKLIST FOR HOT WORK YES NO

Person doing hot work has been trained in safe operation of equipment,
and how to work safely

Appropriate PPE (eye protection, helmet, protective clothing, respirator,

gloves, etc.) available

Where work permits, welding booth screens will be used

Fire extinguishers placed for immediate use

Floors swept clean of combustible materials for a radius of 35 feet

Combustible floors dampened, covered with damp sand, or protected with

fire-resistant shields

Combustible materials and supplies moved at least 35 feet away from hot
work location

Wall and floor openings (windows, etc) within 35 feet of work location
have been covered

Equipment not to be used near flammable vapors or liquids, or containers

that have contained flammable vapors or liquids

Fire hazards that can’t be moved protected by appropriate guards

Dusts and conveyor systems such as duct work that might carry sparks
cleaned, protected and shut down where necessary

Any pipe lines to containers disconnected or blanked

Equipment to be used is in good condition

If welding a container, container has been thoroughly cleaned and

ventilated

On-site contractors advised of hot work

Warning sign(s) posted to warn other workers

If working in confined space, confined space permit has been issued

Inspect work area after work is done to ensure it is safe

Maintain a fire watch during operations and for 30 minutes after work has
been completed
Authorized Signature Date

3. JSA
Nama Perusahaan : Kontraktor ABC Tanggal : 10 May 2023
Nama Pekerjaan : Kebakaran pada Reaktor Pengawas : Bayu Pranobo
Nama Pekerja : Joko khristanto Departemen : Welding

No. Tahap Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya pencegahan

1. Pengecekan sumber yang Terinfeksi oleh Menggunakan masker

menyebabkan kebakaran gas berbahaya

2. Menutup valve sumber Dapat terkena Sediakan fire blanket, APAR,

kebocoran gas dan kebakaran dari safety stand by
pemasangan LOTO sumber gas
Memastikan tanda LOTO
yang digunakan sudah sesuai
dengan keadaan yang terjadi

3 Memastikan semua alat Tersetrum dari Sediakan fire blanket, APAR,

untuk welding sudah kabel welding safety stand by
aman pada tempatnya
Dapat Pemeriksaan pada alat
dan tidak menimbulkan
menyebabkan
bahaya Isolasi area setempat dengan
kebakaran
fore blanket
karena cipratan
bunga api dari
hasil welding

4. Mematikan api pada Dapat terkena Menjauhkan sumber api dari

tempat yang terbakar kebarakan alat lain yang dapat
menyebabkan kebakaran
Jika dekat
lebih besar
dengan welding
dapat
menyebabkan
api kebakaran
menjadi lebih
 besar

4. Pengaplikasian LOTO, setelah menemukan sumber dari kebakaran dan mematikan

atau menutup sumber yang menyebabkan kebakaran tersebut ternjadi, dipasanglah
sebuah LOTO. Jenis LOTO yang digunakan adalah LOTO untuk menandai bahwa itu
adalah sumber dari kebakaran atau gas bocor.
Cleaning Reaktor oleh Operator Proses
5. Prosedur yang harus dilakukan untuk membersihkan reaktor terdapat beberapa cara,
misalnya pembersihan reaktor dengan single sumber tekanan.
6. Work Permit
Company Name: Kontraktor ABC Date: 30 May 2023
Work Location: Semarang Type of Work: Welding
Start Time: 13.00 WIB Finish Time: 15.00 WIB

CHECKLIST FOR HOT WORK YES NO

Person doing hot work has been trained in safe operation of

equipment, and how to work safely

Appropriate PPE (eye protection, helmet, protective clothing,

respirator, gloves, etc.) available

Fire extinguishers placed for immediate use

Any pipe lines to containers disconnected or blanked

Equipment to be used is in good condition

Inspect work area after work is done to ensure it is safe

Authorized Signature Date

7. JSA
Nama Perusahaan : Kontraktor ABC Tanggal : 30 May 2023
Nama Pekerjaan : Cleaning Reaktor Pengawas : Bayu Pranobo
Nama Pekerja : Sulistyo Junarwan Departemen : Welding

No. Tahap Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya pencegahan

1. Mempersiapkan Alat dan Dapat terkena Menggunakan sarung tangan

bahan yang akan bahan yang akan
 digunakan untuk digunakan dan masker
membersihkan reaktor

2. Penyemprotan reaktor Tergelincir dari Menggunakan APD khusus

dengan bahan yang atas reaktor untuk bekerja pada ketinggian
digunakan untuk
Jatuh dari
membersihkan reaktor
ketinggian

3. Memastikan kebersihan Dapat keracunan Menggunakan masker

pada reaktor akibat bahan
yang terdapat
pada reaktor

4. Pekerjaan untuk Kontraktor DEF Welding di dalam Absorber 2, Penggantian

level Transmiter di dalam absorber 2 oleh Teknisi, dan Cleaning Absorber oleh
Operator Proses
 - Prosedur apa saja yang diterapkan untuk melakukan pekerjaan tersebut
- Buatlah form dan isian Work Permit
- Buat form dan isian JSAnya
- Buat Energy and Power Isolatiionnya dan LOTO untuk diaplikasikan
Jawaban :
1. Prosedur yang harus digunakan :
● Prosedur kerja maintenance absorber
● Prosedur kerja ruang terbatas
● Prosedur sistem izin kerja ruang terbatas
● Prosedur LOTO
● Prosedur keselamatan pekerjaan ruang terbatas
● Prosedur alat pelindung diri
Form Work Permit :
STANDARD FORM

IZIN KERJA PANAS

Nomor : 02

Tanggal : 18 Oktober 2022

Internal/ : Kontraktor DEF

Kontraktor

Lokasi : SPV Line-1 Caustic Absorption Chiler 1

Kerja

Diskripsi Pekerjaan:
Penggantian level transmitter di dalam Absorber 2

Jenis Pekerjaan ( )

Pekerjaan Pengelasan Pekerjaan Sand - Blasting

Pekerjaan Penggerindaan Pekerjaan Pemanasan

Pekerjaan Pemotongan Pekerjaan Ruang Terbatas

Rencana Mulai Rencana Berakhir

Tanggal 18 Oktober 2022 Tanggal 18 Oktober 2022

Jam 08.00 WIB Jam 12.00 WIB

Izin Kerja Yang Terkait ( )

Izin Kerja Ruang Terbatas, No…. Izin Kerja Khusus Lainnya, No….

Izin Kerja Ketinggian, No…. Izin Kerja Pengangkatan, No….

Verifikasi HSE ( )

Persyaratan izin kerja telah dipenuhi Area kerja dinyatakan aman dari bahaya
kebakaran

Fire watch telah ditunjuk dan memiliki Lain-lain………..

kompetensi yang sesuai
Tidak adanya kebocoran gas di dalam
Absorber 2

Sebelum Pekerjaan Dimulai Setelah Pekerjaan Selesai

Yang HSE Manajer Yang HSE Manajer

mengajukan Departemen mengajukan Departemen

X (teknisi) W (manajer X (teknisi) W (manajer

Y (HSE) Y (HSE)
operational) operational)
Wkt & Tgl : Wkt & Wkt & Tgl : Wkt & Tgl : Wkt & Tgl : Wkt & Tgl :
08.00 WIB Tgl : 08.00 08.00 WIB 12.00 WIB 12.00 WIB 12.00 WIB &
& 18 WIB & 18 & 18 & 18 & 18 18 Oktober
Oktober Oktober Oktober Oktober Oktober 2022
2022 2022 2022 2022 2022

Hasil Pemeriksaan Fire Watch

Dilaksanakan pemeriksaan selama 1 jam secara terus menerus setelah pekerjaan

selesai

Area dinyatakan aman dan tidak terdapat kemungkinan bahaya kebakaran

Ditemukan adanya sumber / kemungkinan timbulnya bahaya kebakaran,

jelaskan : pekerjaan dilakukan di dalam Absorben 2 dimana itu adalah ruang terbatas
yang kemungkinan terdapat senyawa yang dapat berbahaya bagi pernafasan dan/atau
ada senyawa yang bisa menimbulkan terbentuknya api

Langkah penanggulangan yang dilakukan,

jelaskan : dilakukan deteksi senyawa di dalam tabung Absorber 2 sebelum dilakukan

pekerjaan, pembersihan disekitar area kerja pengelasan dari bahan yang mudah
terbakar, menyiapkan APAR disekitar area kerja

Fire watch 1 jam setelah pekerjaan selesai, Nama : Y (HSE) Tandatangan :

JSA pekerjaan :
 JOB SAFETY ANALYSIS JSA No :
02

Activity Penggantian Area/ SPV Line-1 Caustic Page

……………… dari
Title/ transmitter di dalam Tempat Absorption Chiller 1 Number/
……………..
Aktifitas Absorber 2 Halaman

Company / SOP, WI, PPE, Tools, and Equipment Required/

Perusahaan Guidance APD dan Peralatan Yang Diperlukan:
Related/
Kontraktor APD : helm, safety gloves, coverall/wearpack, safety shoes, masker
SOP, WI
DEF
Terkait:
Prosedur
kerja
maintenance
Absorber,
Prosedur
kerja ruang
terbatas

Position / Date/ Tanggal Signature/ Tanda Tangan

Jabatan
Name/ Nama

Prepare
d By/ 17 Oktober
X Teknisi
Disiapk 2022
an

Reviewe
d By/ 17 Oktober
Y HSE
Ditinjau 2022
Ulang

Approv
ed By/ 17 Oktober
Z Spv HSE
Disetuju 2022
i

N Sequence of Potential Risk / Counter PIC Tanggal Status

 measurement
Control /
Basic Job Steps /
Hazards /
Urutan Dasar Dari Kontrol Penyeles
O Potensi Risiko
Tahapan Pokok Penanggulanga aian
Bahaya
Pekerjaan n

Pre job
1
preparation :

Lead 18 Close
Pekerjaan
PTW (Hot Work Kesalahan Periksa PTW departe Oktober
tidak sesuai
Permit, Electrical identifikasi sebelum men, 2022,
dengan ijin
Permit) bahaya dibuat/ditanya HSE 08.00
yang diajukan
WIB

Harus Lead 18 Close

Pekerja tidak dilakukan oleh departe Oktober
tahu pekerjaan Kesalahan supervisor/kar men, 2022,
JSA yang aman identifikasi yawan yang pekerja, 08.00
yang harus bahaya terlibat harus HSE WIB
dilakukan hadir

Pekerjaan Lakukan Lead 18 Close

terbengkalai pemeriksaan departe Oktober
Pekerjaan
Praqualifikasi dan tidak terakhir untuk men, 2022,
terhambat
sesuai pekerjaan pekerja 09.00
persiapan tersebut WIB

2 Persiapan

Peralatan kerja Peralatan kerja Pekerjaan Peralatan kerja Lead 18 Close

(setang las, kabel banyak yang terhambat sudah departe Oktober
las, clamp massa, rusak, tidak karena diinspeksi men, 2022,
welding sesuai standar peralatan serta diadakan pekerja 09.00
machine/rectifyer, keselamatan rusak pelabelan WIB
termos las, oven, (tagging) dan
gerinda, cutting disesuaikan
wheel, cutting dengan standar
torch, las, client terlebih
APAR/racun api, dahulu
kereta tabung, tool sebelum
 storage, radio digunakan dan
komunikasi) yakinkan
dalam kondisi
baik dan aman
untuk
digunakan

3 Blowing Air Peledakan Dipastikan Lead 18 Close

compressor di dalam connector departe Oktober
connector ruang benar-benar men, 2022,
terlepas terbatas terhubung kuat pekerja 09.30
dan terdapat WIB
safety lock
pada kedua
tuas
sambungan

4 Holiday test/pin Tersengat Luka bakar – Dipastikan Lead 18 Close

hole test listrik pada grounding departe Oktober
pekerja terpasang men, 2022,
sebelum pekerja 10.00
aktifitas WIB
dimulai
– Dilarang
memegang
ujung
tangkai
holiday
detector /
pin hole
detector

5 Joint Fit Up Pipa jatuh Luka A. Dilakukan Lead 18 Close

pada saat fit memar dan oleh orang departe Oktober
up yang men, 2022,
atau luka
berpengala pekerja 10.30
berat pada
man WIB
pekerja
dibidangny
a
B. Mengguna
kan
gawangan
 sebagai
penstabilat
or fit up

6 Pengelasan a. Terpapar Pekerja a. Gunakan Lead 18 Close

sinar UV terkena welding departe Oktober
b. Percikan luka bakar, mas/kedok men, 2022,
mengenai luka ringan las dengan pekerja 11.00
kulit sampai kaca No WIB
c. Ledakan dengan 10-12;
d. Pingsan luka berat Pemasanga
karena n atap pada
udara welding
berbahaya joint
terperangka
b. Gunakan
p
welder cap,
e. Tertimbun
appron,
longsoran
long
f. Ledakan
sleeves
karena
(welder
sparks dan
wear set)
panas dari
c. Pengetesan
pengelasan
udara pada
dalam
galian/luba
galian
ng/pipa
g. Tersengat
dimana
listrik
kemungkin
an udara
terperangka
p sebelum
diadakan
kerja panas
d. Pengetesan
kadar dan
kandungan
udara pada
galian
dengan gas
detector
sebelum
 memulai
pekerjaan;
Penyediaan
blower
output
untuk
membuang
gas dari
galian ke
udara
bebas;
Melengkapi
kelengkapa
n
keselamata
n pada
situasi
darurat :
pembuatan
tangga, tali
penyelamat,
watchman,
pencatatan
untuk
pekerja
yang masuk
galian
e. Mengawasi
situasi slop
galian
(sudah 45˚
kondisi
type tanah
B);
Menyediak
an
dronjong/te
rpal/sejenis
nya sebagai
 penahan
longsoran
f. Pemasanga
n massa
clamp yang
berdekatan
dengan titik
pengelasan
g. Pemasanga
n ELCB
pada panel
listrik (bila
ada) dan
kewajiban
grounding
pada
sumber
listrik
(power);
Dilakukan
dewatering
bila ada
genangan
air;
Pemasanga
n terpal anti
air dan fire
blanket
pada tanah
lokasi
pengelasan
(bantalan
juru
las/welder);
Pekerjaan
dihentikan
jika situasi
berbahaya
(mis : hujan
banjir);
Kabel-
kabel
dibentangk
an
sedemikian
rupa serta
digantungk
an dan
inspeksi
rutin
terhadap
sambungan
kabel
(sambunga
n
menggunak
an 3M
tape);
Menggunak
an
kelengkapa
n APD
pada
pengelasan
(welding
cap, face
shield,
apron, long
sleeves)
disertai
pembekalan
dan metode
kerja
selamat
sebelum
memulai
pekerjaan;
 Pekerja
wajib
melaporkan
kejadian-
kejadian
berbahaya
dan segara
menghentik
an
pekerjaan
pada saat
menemui
kejanggalan
keselamata
n kerja

7 Housekeeping a. Lingkunga Peralatan a. Pendalama Lead 18 Close

n kerja berserakan n dan departe Oktober
kotor/kumu dan hilang pemahaman men, 2022,
h tentang pekerja 11.30
b. Tercampur masalah WIB
dengan kebersihan
material di
bisa pakai lingkungan
(scarp besi) kerja dan
bagaimana
cara
penanggula
ngannya;
Penyiapan
portable
waste bin
(kaleng
bekas)
untuk
majun
maupun
buangan
dari
aktivitas
wrapping
 dan
pengelasan,
penggerind
aan di
dalam
galian;
Penyediaan
tempat
sampah
dengan 3
tipe
buangan
(organik,
anorganik,
B3) di
tempat
kerja
b. Untuk jenis
sampah
yang dapat
difungsikan
/diolah
akan
mengikuti
regulasi dan
aturan yang
sudah
diatur oleh
adhikarya

9 Tutup permit a. Permit Pekerjaan Pastikan Lead 18 Close

tidak tutup terhambat permit sudah departe Oktober
b. Permit karena ditutup setelah men, 2022,
hilang/rusa belum bisa selesai pekerja, 12.00
k dipastikan melakukan HSE WIB
c. Permit sudah pekerjaan dan
tertinggal aman atau ditandatangani
belum oleh operator
yang
berwenang
 Form LOTO :
STANDARD FORM
LOTO
Pelaksana Nama : X (teknisi) Tanggal:
Penguncian 18 Oktober 2022
Peralatan yang Transmitter
akan dikunci /
Locked out
Bagian yang terkait Perawatan / Perbaikan
Produksi
dengan lock out / tag out
Energi yang akan Listrik: Hydrolik:
diisolasi Mekanikal: Pneumatik:
Steps 1: Urutan pekerjaan: ( Sebelum pengunci dipasang )
1. Peralatan / mesin yang akan di kerjakan sudah ditentukan

2. Perlengkapan sudah disiapkan dan komplit

3. Bagian lain yang terkena akibat pemutusan energi sudah diberitahu

4. Semua pekerja yang terlibat sudah paham dengan prosedur lock out/tag out

Penguncian / Locked out

Pengunci : Jam/ Pemegang anak kunci
waktu
Nama: X (teknisi) 18 Nama: Y (HSE)
Oktober
Tanda tangan: 2022 / jam Tanda tangan:
08.00
WIB
Nama HSE yang bertanggung Jawab: Y Tanda tangan :

Step 2. Menghidupkan kembali.

1. Pekerjaan sudah dinyatakan selesai oleh pelaksana kerja.

2. Pengecekan oleh HSE telah dilakukan

3. Bagian lain yang terkait sudah di-informasikan

 4. Semua pemegang anak kunci sudah siap untuk melepasnya

Pelepasan Penguncian.
Pelepas Kunci Jam / waktu HSE
Nama: Y (HSE) 18 Oktober 2022 / Nama: Y
12.00 WIB
Tanda tangan : Tanda tangan :
Peralatan / Mesin yang di kunci telah normal kembali:

Jam : 12.30 WIB Nama Supervisor: Z Tanda tangan: