SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas KaryawanIistri
karyawan/anak karyawan* sebagai berikut :
1. Nama :
NIK :
2. Nama :
NIK :
dst.
Bahwa nama tersebut akan memilih diluar domisili/ terdaftar di Daftar Pemilih Tetap
pada Pemilu Tahun 2024. Dengan alasan …. (diisi sesuai kebutuhan surat pernyataan)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Bantaeng,Tgl, Bulan, Tahun

Materai

(Nama Penanggung Jawab)