Penanggung Jawab
Direktur
Pengarah
Wakil Direktur I
Wakil Direktur II
Tim Penyusun
Editor
KATA PENGANTAR
TIM PENYUSUN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 LANDASAN YURIDIS
1.3 TUJUAN PENYUSUNAN
1.4 PRINSIP PENYELENGGARAAN RPL
BAB II PROSEDUR RPL TIPE A
2.1 PENGAKUAN CAPAIAN PEMBELAJARAN YANG DIPEROLEH DARI
PROGRAM STUDI PADA PERGURUAN TINGGI SEBELUMNYA
2.2 PENGAKUAN CAPAIAN PEMBELAJARAN YANG DIPEROLEH DARI
PENDIDIKAN NONFORMAL, INFORMAL, DAN/ATAU
PENGALAMAN KERJA
2.3 PROSEDUR RPL TIPE A
BAB III MEKANISME PELAKSANAAN RPL TIPE A
3.1 PERSYARATAN PEMOHON/CALON MAHASISWA RPL TIPE A
UNTUK MELANJUTKAN STUDI DI AKADEMI FARMASI SURABAYA
3.2 TAHAPAN RPL
3.3 LANGKAH TRANSFER KREDIT, ASESMEN, DAN REKOGNISI
PEMBELAJARAN LAMPAU
BAB IV ORGANISASI TIM RPL
4.1 STRUKTUR ORGANISASI
4.2 RINCIAN TUGAS PENGELOLA RPL
4.3 PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) TENTANG PENETAPAN
PENGELOLA RPL
BAB V PENJAMINAN MUTU PENYELENGGARAAN RPL
5.1 ASPEK KEBIJAKAN RPL
5.2 ASPEK STRUKTUR ORGANISASI
5.3 ASPEK TEKNIS
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN
1.4.3 Transparansi
Akademi Farmasi Surabaya menyediakan informasi yang terbuka, jelas, dan
eksplisit mengenai RPL, agar dapat dipahami oleh semua pemangku kepentingan
seperti pemohon/calon mahasiswa, perguruan tinggi penyelenggara, lembaga
akreditasi, dan pengguna lulusan. Kebijakan, proses, dan kriteria penilaian secara
lengkap dan akurat diungkapkan secara terbuka untuk publik.
Aspek Pengetahuan
P9 Menguasai konsep dan prinsip sterilisasi
Menguasai teknik pengumpulan, klasifikasi dan dokumentasi
P10
informasi kefarmasian
Menguasai konsep, prinsip dan teknik komunikasi dalam
P11
pelaksanaan pelayanan kefarmasian
Menguasai konsep, prinsip dan teknik penyuluhan sebagai upaya
P12
promosi kesehatan bagi masyarakat
Menguasai konsep, prinsip dan teknik dalam merencanakan dan
P13
melaksanakan kegiatan kewirausahaan di bidang kefarmasian
Menguasai kode etik tenaga kefarmasian Indonesia dan pengetahuan
P14
faktual tentang hukum dalam bidang farmasi
P15 Menguasai konsep dasar metodologi penelitian
Aspek Keterampilan Umum
Mampu menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dan menganalisis
KU1 data dengan beragam metode yang sesuai, baik yang belum maupun
yang sudah baku
KU2 Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan terukur
Mampu memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks
yang sesuai dengan bidang keahlian terapannya didasarkan pada
KU3
pemikiran logis, inovatif, dan bertanggung jawab atas hasilnya secara
mandiri
Mampu menyusun laporan hasil dan proses kerja secara akurat dan
KU4 sahih serta mengomunikasikannya secara efektif kepada pihak lain
yang membutuhkan
Mampu melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang
KU5 berada dibawah tanggung jawabnya, dan mengelola pengembangan
kompetensi kerja secara mandiri
Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan
KU6 menemukan kembali data untuk menjamin kesahihan dan mencegah
plagiasi
Aspek Keterampilan Khusus
Tabel di atas direformulasi menjadi CPL yang sesuai dengan kaidah badan
standar akreditasi internasional dalam bentuk di bawah ini :
Tabel 1.3. Capaian Pembelajaran Lulusan Program Studi (sebagai hasil reformulasi
CPL)
Tabel 1.4. Matriks kesesuaian CPL (sesuai dengan SN Dikti) dengan CPL (hasil
reformulasi)
1.5.4 Matrik hubungan CPL Prodi dengan Tujuan Pendidikan Program Studi
Tabel 1.6. Matrik hubungan CPL Prodi & Tujuan Pendidikan Program Studi
Deskripsi Capaian Pembelajaran TP TP TP TP TP
Lulusan (CPL) Prodi 1 2 3 4 5
[C2] Mahasiswa mampu
mengidentifikasi dan menjelaskan
CPL
pondasi dasar ilmu farmasi yang v v v v v
1
meliputi murni, terapan dan
dasar-dasar kefarmasian
[C3] Mahasiswa mampu
menyelesaikan permasalahan
CPL sederhana dan praktis dengan
v v v v v
2 mengaplikasikan keilmuan
farmasi berdasarkan data dan
fakta yang ada
[C4] Mahasiswa mampu
menganalisis permasalahan
CPL sederhana dan praktis pada teknis
v v v v v
3 pembuatan sediaan farmasi,
pelaksana pengelolaan obat, dan
menjadi asisten peneliti
Deskripsi Capaian Pembelajaran TP TP TP TP TP
Lulusan (CPL) Prodi 1 2 3 4 5
[C5] Mahasiswa mampu
menyelesaikan pekerjaan dalam
lingkup teknis pelayanan dan
CPL
penyuluhan informasi v v v v v
4
kefarmasian dengan beragam
metode yang sesuai, baik yang
belum maupun yang sudah baku.
[C5] Mahasiswa mampu
menerapkan prinsip-prinsip ilmu
CPL kefarmasian untuk berinovasi
v v v v v
5 menciptakan produk farmasi dan
menjadi wirausahawan bidang
farmasi.
Mahasiswa mampu menunjukkan
CPL sikap religius, toleransi, dan
v v v v v
6 berakhlak mulia
Mahasiswa mampu menunjukkan
sikap bertanggung jawab,
CPL berintegritas, dan berkomitmen
v v v v v
7 terhadap penegakan hukum, etika,
norma untuk kehidupan
bermasyarakat.
Semester I
Kode Mata Kuliah SKS
1 B1GE011 Pancasila dan Kewarganegaraan 3
2 B1GE021 Agama 1 1
Praktikum Aplikasi Ilmu Komputer dan Sumber
3 B1PC012 2
Informasi
4 B1PP011 Farmasetika Dasar 2
5 B1PP012 Praktikum Farmasetika Dasar 3
6 B1PS011 Biosel 1
7 B1PS021 Kimia Dasar 2
8 B1PS022 Praktikum Kimia Dasar 3
9 B1PS031 Botani Farmasi 1
10 B1PS032 Praktikum Botani Farmasi 2
Jumlah SKS 20
Semester II
Kode Mata Kuliah SKS
1 B2GE031 Bahasa Indonesia 1
2 B2GE032 Praktikum Bahasa Indonesia 2
3 B2GE042 Praktikum Bahasa Inggris 1 2
4 B2PC021 Matematika 2
5 B2PC031 Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Promosi Kesehatan 1
B2PC032 Praktikum Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Promosi
6 1
Kesehatan
7 B2PP021 Anatomi Fisiologi Manusia 2
8 B2PP022 Praktikum Anatomi Fisiologi Manusia 2
9 B2PP031 Farmakologi 1 2
10 B2PS041 Farmasi Fisik 1
11 B2PS042 Praktikum Farmasi Fisik 2
12 B2PS051 Formulasi Teknologi Sediaan Solida 1
13 B2PS052 Praktikum Formulasi Teknologi Sediaan Solida 2
14 B2PS061 Biokimia 2
15 B2PS071 Kimia Organik 1
Jumlah SKS 24
Semester III
Kode Mata Kuliah SKS
1 B3PC041 Kewirausahaan 2
2 B3PP041 Farmakologi 2 2
3 B3PP051 Farmasi Komunitas 1
4 B3PP052 Praktikum Farmasi Komunitas 3
5 B3PP061 Manajemen Pengelolaan Farmasi dan Akutansi 1
Praktikum Manajemen Pengelolaan Farmasi dan
6 B3PP062 2
Akutansi
7 B3PS081 Mikrobiologi dan Parasitologi 1
8 B3PS082 Praktikum Mikrobiologi dan Parasitologi 2
9 B3PS091 Farmakognosi 1
10 B3PS092 Praktikum Farmakognosi 2
11 B3PS101 Kimia Farmasi 1 1
12 B3PS102 Praktikum Kimia Farmasi 1 2
13 B3PS111 Formulasi Teknologi Sediaan Semi Solida 1
14 B3PS112 Praktikum Formulasi Teknologi Sediaan Semi Solida 2
Jumlah SKS 23
Semester IV
Kode Mata Kuliah SKS
1 B4GE052 Praktikum Agama 2 1
2 B4PC051 Metodologi Penelitian 1
3 B4PC052 Praktikum Metodologi Penelitian 2
4 B4PP071 Interaksi Obat 1
5 B4PP072 Praktikum Interaksi Obat 1
6 B4PP081 Farmasi Rumah Sakit 1
7 B4PP082 Praktikum Farmasi Rumah Sakit 2
8 B4PP092 Praktikum Pemasaran Farmasi 2
9 B4PS121 Kimia Farmasi 2 1
10 B4PS122 Praktikum Kimia Farmasi 2 2
11 B4PS131 Teknologi Formulasi Sediaan Steril 1
12 B4PS132 Praktikum Teknologi Formulasi Sediaan Steril 2
13 B4PS141 Fitokimia 1
14 B4PS142 Praktikum Fitokimia 2
15 B4PS151 Teknologi Formulasi Sediaan Liquida 1
16 B4PS152 Praktikum Teknologi Formulasi Sediaan Liquida 2
Jumlah SKS 23
Semester V
Kode Mata Kuliah SKS
1 B5GE062 Proposal Karya Tulis Ilmiah 3
2 B5GE072 Praktikum Bahasa Inggris 2 2
3 B5GE082 Praktikum Kuliah Pengabdian Masyarakat 3
Jumlah SKS 11
Total SKS Mata Kuliah 119
BAB II
PROSEDUR RPL TIPE A
Akademi Farmasi
Surabaya
menetapkan jumlah
mata kuliah atau SKS
Calon Mahasiswa yang direkognisi
melengkapi sesuai dengan hasil
dokumen yang asesmen
relevan untuk
membuktikan
bahwa calon
mahasiswa memiliki
kemampuan yang Calon Mahasiswa
sesuai dengan menjadi Mahasiswa
indikator mata pada Program Studi
kuliah program Akademi Farmasi
studi yang dituju Surabaya
Melakukan pendaftaran
kepada UPT RPL
Akademi Farmasi Asesor melakukan
Surabaya melalui link verifikasi dan validasi
google form dokumen dengan cara
https://bit.ly/pmbrpl2324 asesmen
dan akan mendapatkan
Nama Asesor.
Calon Mahasiswa
menjadi Mahasis
Akademi Farmasi
Surabaya menetapkan Akademi Farmasi
Surabaya
jumlah mata kuliah atau
Melakukan konsultasi SKS yang dapat di
UPT RPL Akademi rekognisi dan
Farmasi Surabaya menerbitkan Surat
Keputusan Pengakuan
Perolehan SKS
Asesor membantu
pendalaman informasi Calon Mahasiswa
yang bersifat dapat melaksanakan
substansial, agar calon dan menyelesaikan
mahasiswa dapat Pendidikan dan
melengkapi bukti yang pembayaran di
diperlukan secara rinci. Akademi Farmasi
Surabaya
Penetapan oleh
Direktur Akademi Farmasi Surabaya
PENDAHULUAN ............................................................................ 1
TAHAPAN PELAKSANAAN RPL .................................................. 2
PENGAKUAN HASIL ASESMEN................................................... 6
PERSYARATAN CALON MAHASISWA RPL ................................ 8
PENDAFTARAN KULIAH DAN BIAYA KULIAH............................ 9
LAMPIRAN ..................................................................................... 10
I. PENDAHULUAN
Pada bagian ini agar dijelaskan pengertian tentang Rekognisi Pembelajaran
Lampau dan kaitannya dengan kesempatan untuk melanjutkan pendidikan pada
Perguruan Tinggi yang dituju bagi masyarakat lulusan SMA atau sederajat atau bagi
masyarakat yang pernah kuliah tetapi terputus dan telah memiliki pengalaman, baik
pengalaman bekerja secara mandiri, maupun pengalaman bekerja di perusahaan,
lembaga pemerintah atau swasta, kemudian akan melanjutkan pendidikannya pada
jenjang pendidikan tinggi.
Pada bagian ini juga dijelaskan mengenai kesetaraan antara hasil belajar
berupa kompetensi atau capaian pembelajaran yang telah diperoleh masyarakat dari
berbagai sumber belajar secara nonformal, informal dan/atau pengalaman kerja
dengan hasil belajar secara formal yang diperoleh di Perguruan Tinggi.
Pada bagian ini juga dijelaskan mengenai nama dan jenjang kualifikasi
program studi, Capaian Pembelajaran Lulusan dan Daftar Mata Kuliah yang harus
ditempuh untuk menyelesaikan Pendidikan pada program studi tersebut.
Pada bagian ini juga memuat instruksi kepada calon untuk memilih Mata
Kuliah yang akan diajukan untuk RPL seperti contoh berikut:
Saudara dapat memilih Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL sesuai dengan
kompetensi (Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah) yang menurut saudara telah
diperoleh dari pembelajaran secara nonformal, informal atau pengalaman kerja,
atau dari pembelajaran formal yang pernah saudara ikuti ketika mengikuti kuliah di
Perguruan Tinggi sebelumnya.
Dibawah ini Daftar Mata Kuliah yang dapat saudara pilih (yang bertanda
“P” pada kolom RPL
Pada saat mendaftar dan mengajukan aplikasi, saudara diminta untuk
mencantumkan daftar Mata Kuliah yang saudara pilih dan mengisi Formulir
Evaluasi Diri untuk masing-masing Mata Kuliah yang diajukan disertai dengan
Bukti yang mendukung klaim Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah tersebut.
(Jenis Bukti yang dapat disertakan dapat dipilih dari daftar jenis bukti yang
disediakan pada Formulir Evaluasi Diri)
Tabel 1. Daftar Mata Kuliah Program Studi
KODE MATA FORMULIR
NO. NAMA MATA KULIAH SKS RPL TIDAK
KULIAH EVALUASI DIRI
Pancasila dan
1 B1GE011 3 ✓ FED-GE-001
Kewarganegaraan
2 B1GE021 Agama 1 1 ✓ FED-GE-0002
3 B2GE031 Bahasa Indonesia 1 ✓ FED-GE-0003
Praktikum Bahasa
4 B2GE032 2 ✓ FED-GE-0004
Indonesia
Praktikum Bahasa
5 B2GE042 2 ✓ FED-GE-005
Inggris 1
6 B4GE052 Praktikum Agama 2 1 ✓ FED-GE-006
Praktikum Bahasa
7 B5GE072 2 ✓ FED-GE-007
Inggris 2
Praktikum Aplikasi Ilmu
8 B1PC012 Komputer dan Sumber 2 ✓ FED-PC-001
Informasi
9 B2PC021 Matematika Farmasi 2 ✓ FED-PC-002
Ilmu Kesehatan
10 B2PC031 Masyarakat dan 1 ✓ FED-PC-003
Promosi Kesehatan
11 B3PC041 Kewirausahaan 2 ✓ FED-PC-005
12 B4PC051 Metodologi Penelitian 1 ✓ FED-PC-006
Praktikum Metodologi
13 B4PC052 2 ✓ FED-PC-007
Penelitian
Undang-undang
Kesehatan dan Ilmu
14 B5PC061 1 ✓ FED-PC-008
Pengetahuan Etika
Profesi
15 B5PC071 Statistika 1 ✓ FED-PC-009
16 B5PC072 Praktikum Statistika 2 ✓ FED-PC-010
17 B1PS011 Biosel 1 ✓ FED-PS-001
18 B1PS021 Kimia Dasar 2 ✓ FED-PS-002
19 B1PS022 Praktikum Kimia Dasar 3 ✓ FED-PS-003
20 B1PS031 Botani Farmasi 1 ✓ FED-PS-004
Praktikum Botani
21 B1PS032 2 ✓ FED-PS-005
Farmasi
22 B2PS041 Farmasi Fisik 1 ✓ FED-PS-006
Praktikum Farmasi
23 B2PS042
Fisik
2 ✓ FED-PS-007
Formulasi Teknologi
24 B2PS051
Sediaan Solida
1 ✓ FED-PS-008
Praktikum Formulasi
25 B2PS052 Teknologi Sediaan 2 ✓ FED-PS-009
Solida
26 B2PS061 Biokimia 2 ✓ FED-PS-010
27 B2PS071 Kimia Organik 1 ✓ FED-PS-011
KODE MATA FORMULIR
NO. NAMA MATA KULIAH SKS RPL TIDAK
KULIAH EVALUASI DIRI
Mikrobiologi dan
28 B3PS081
Parasitologi
1 ✓ FED-PS-012
Praktikum Mikrobiologi
29 B3PS082 2 ✓ FED-PS-013
dan Parasitologi
30 B3PS091 Farmakognosi 1 ✓ FED-PS-014
Praktikum
31 B3PS092 2 ✓ FED-PS-015
Farmakognosi
32 B3PS101 Kimia Farmasi 1 1 ✓ FED-PS-016
Praktikum Kimia
33 B3PS102 2 ✓ FED-PS-017
Farmasi 1
Formulasi Teknologi
34 B3PS111 1 ✓ FED-PS-018
Sediaan Semi Solida
Praktikum Formulasi
35 B2PS052 Teknologi Sediaan 2 ✓ FED-PS-019
Solida
36 B4PS121 Kimia Farmasi 2 1 ✓ FED-PS-020
Praktikum Kimia
37 B4PS122 2 ✓ FED-PS-021
Farmasi 2
Teknologi Formulasi
38 B4PS131 1 ✓ FED-PS-022
Sediaan Steril
Praktikum Teknologi
39 B4PS132 Formulasi Sediaan 2 ✓ FED-PS-023
Steril
40 B4PS141 Fitokimia 1 ✓ FED-PS-024
41 B4PS142 Praktikum Fitokimia 2 ✓ FED-PS-025
Teknologi Formulasi
42 B4PS151 1 ✓ FED-PS-026
Sediaan Liquida
Praktikum Teknologi
43 B4PS152 Formulasi Sediaan 2 ✓ FED-PS-027
Liquida
44 B5PS161 Farmasi Industri 1 ✓ FED-PS-028
Praktikum Farmasi
45 B5PS162 2 ✓ FED-PS-029
Industri
46 B1PP011 Farmasetika Dasar 2 ✓ FED-PP-001
Praktikum Farmasetika
47 B1PP012 3 ✓ FED-PP-002
Dasar
Anatomi Fisiologi
48 B2PP021 2 ✓ FED-PP-003
Manusia
Praktikum Anatomi
49 B2PP022 2 ✓ FED-PP-004
Fisiologi Manusia
50 B2PP031 Farmakologi 1 2 ✓ FED-PP-005
51 B3PP041 Farmakologi 2 2 ✓ FED-PP-006
52 B3PP051 Farmasi Komunitas 1 ✓ FED-PP-007
Praktikum Farmasi
53 B3PP052 3 ✓ FED-PP-008
Komunitas
KODE MATA FORMULIR
NO. NAMA MATA KULIAH SKS RPL TIDAK
KULIAH EVALUASI DIRI
Manajemen
54 B3PP061 Pengelolaan Farmasi 1 ✓ FED-PP-009
dan Akutansi
Praktikum Manajemen
55 B3PP062 Pengelolaan Farmasi 2 ✓ FED-PP-010
dan Akutansi
56 B4PP071 Interaksi Obat 1 ✓ FED-PP-011
57 B4PP081 Farmasi Rumah Sakit 1 ✓ FED-PP-012
Praktikum Farmasi
58 B4PP082 2 ✓ FED-PP-013
Rumah Sakit
Praktikum Pemasaran
59 B4PP092 2 ✓ FED-PP-014
Farmasi
Spesialite Obat dan
60 B5PP101 1 ✓ FED-PP-015
Alat Kesehatan
Praktikum Spesialite
61 B5PP102 Obat dan Alat 2 ✓ FED-PP-016
Kesehatan
Proposal Karya Tulis
62 B5GE062 3 ✓ FED-GE-001
Ilmiah
Praktikum Pengabdian
63 B5GE072 3 ✓ FED-GE-002
Masyarakat
64 B6GE092 Karya Tulis Ilmiah 5 ✓ FED-GE-003
65 B6PP112 Praktik Kerja Lapangan 6 ✓ FED-PP-004
II. TAHAPAN PENDAFTARAN DAN ASESMEN RPL
Pada bagian ini dijelaskan tahapan pendaftaran untuk mengajukan RPL
yang meliputi antara lain :
Tahap 1: Menghubungi Tim RPL di Perguruan Tinggi.
Tahap 2: Menyiapkan Aplikasi RPL
Tahap 3: Penilaian/asesmen oleh Asesor
Tahap 4: Keputusan Hasil Asesmen RPL
1
Persyaratan diisi oleh Perguruan Tinggi sesuai dengan jenjang kualifikasi Program Studi yang
menyelenggarakan RPL.
VI. DIAGRAM TAHAPAN PROSES RPL DAN KULIAH DI
PERGURUAN TINGGI.
Program Studi :
Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi :
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah Menikah *)
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :
Kantor :
HP :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan 2
Pendidikan terakhir :
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah :
Program Studi :
Tahun lulus :
2
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
Bagian 2: Daftar Mata Kuliah
Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang
saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi
yang sudah saudara peroleh dari pendidikan formal sebelumnya (melalui
Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman
kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara memberi tanda
ü pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi DIII-Farmasi
Kode
No Mata Nama Mata Kuliah SKS Mengajukan RPL Keterangan
Kuliah
Pancasila dan
1 B1GE011 3 Ya Tidak
Kewarganegaraan
2 B1GE021 Agama 1 1 Ya Tidak
Praktikum Aplikasi Ilmu
3 B1PC012 Komputer dan Sumber 2 Ya Tidak
Informasi
4 B1PP011 Farmasetika Dasar 2 Ya Tidak
Praktikum Farmasetika
5 B1PP012 3 Ya Tidak
Dasar
6 B1PS011 Biosel 1 Ya Tidak
7 B1PS021 Kimia Dasar 2 Ya Tidak
8 B1PS022 Praktikum Kimia Dasar 3 Ya Tidak
9 B1PS031 Botani Farmasi 1 Ya Tidak
10 B1PS032 Praktikum Botani Farmasi 2 Ya Tidak
11 B2GE031 Bahasa Indonesia 1 Ya Tidak
12 B2GE032 Praktikum Bahasa Indonesia 2 Ya Tidak
13 B2GE042 Praktikum Bahasa Inggris 1 2 Ya Tidak
14 B2PC021 Matematika 2 Ya Tidak
B2PC031 Ilmu Kesehatan Masyarakat
15 1 Ya Tidak
dan Promosi Kesehatan
16 B2PC032 1 Ya Tidak
17 B2PP021 Anatomi Fisiologi Manusia 2 Ya Tidak
B2PP022 Praktikum Anatomi Fisiologi
18 2 Ya Tidak
Manusia
19 B2PP031 Farmakologi 1 2 Ya Tidak
20 B2PS041 Farmasi Fisik 1 Ya Tidak
21 B2PS042 Praktikum Farmasi Fisik 2 Ya Tidak
Formulasi Teknologi
22 B2PS051 1 Ya Tidak
Sediaan Solida
Praktikum Formulasi
23 B2PS052 2 Ya Tidak
Teknologi Sediaan Solida
24 B2PS061 Biokimia 2 Ya Tidak
25 B2PS071 Kimia Organik 1 Ya Tidak
26 B3PC041 Kewirausahaan 2 Ya Tidak
27 B3PP041 Farmakologi 2 2 Ya Tidak
Kode
No Mata Nama Mata Kuliah SKS Mengajukan RPL Keterangan
Kuliah
28 B3PP051 Farmasi Komunitas 1 Ya Tidak
Praktikum Farmasi
29 B3PP052 3 Ya Tidak
Komunitas
Manajemen Pengelolaan
30 B3PP061 1 Ya Tidak
Farmasi dan Akutansi
Praktikum Manajemen
31 B3PP062 Pengelolaan Farmasi dan 2 Ya Tidak
Akutansi
Mikrobiologi dan
32 B3PS081 1 Ya Tidak
Parasitologi
Praktikum Mikrobiologi dan
33 B3PS082 2 Ya Tidak
Parasitologi
34 B3PS091 Farmakognosi 1 Ya Tidak
35 B3PS092 Praktikum Farmakognosi 2 Ya Tidak
36 B3PS101 Kimia Farmasi 1 1 Ya Tidak
37 B3PS102 Praktikum Kimia Farmasi 1 2 Ya Tidak
Formulasi Teknologi
38 B3PS111 1 Ya Tidak
Sediaan Semi Solida
Praktikum Formulasi
39 B3PS112 Teknologi Sediaan Semi 2 Ya Tidak
Solida
40 B4GE052 Praktikum Agama 2 1 Ya Tidak
41 B4PC051 Metodologi Penelitian 1 Ya Tidak
Praktikum Metodologi
42 B4PC052 2 Ya Tidak
Penelitian
43 B4PP071 Interaksi Obat 1 Ya Tidak
44 B4PP072 Praktikum Interaksi Obat 1 Ya Tidak
45 B4PP081 Farmasi Rumah Sakit 1 Ya Tidak
Praktikum Farmasi Rumah
46 B4PP082 2 Ya Tidak
Sakit
Praktikum Pemasaran
47 2 Ya Tidak
B4PP092 Farmasi
48 B4PS121 Kimia Farmasi 2 1 Ya Tidak
49 B4PS122 Praktikum Kimia Farmasi 2 2 Ya Tidak
Teknologi Formulasi
50 B4PS131 1 Ya Tidak
Sediaan Steril
Praktikum Teknologi
51 B4PS132 2 Ya Tidak
Formulasi Sediaan Steril
52 B4PS141 Fitokimia 1 Ya Tidak
53 B4PS142 Praktikum Fitokimia 2 Ya Tidak
Teknologi Formulasi
54 B4PS151 1 Ya Tidak
Sediaan Liquida
Praktikum Teknologi
55 B4PS152 2 Ya Tidak
Formulasi Sediaan Liquida
56 B5GE062 Proposal Karya Tulis Ilmiah 3 Ya Tidak
57 B5GE072 Praktikum Bahasa Inggris 2 2 Ya Tidak
Kode
No Mata Nama Mata Kuliah SKS Mengajukan RPL Keterangan
Kuliah
Praktikum Kuliah
58 3 Ya Tidak
B5GE082 Pengabdian Masyarakat
Undang-undang Kesehatan
59 B5PC061 dan Ilmu Pengetahuan Etika 1 Ya Tidak
Profesi
60 B5PC071 Statistika 1 Ya Tidak
61 B5PC072 Praktikum Statistika 2 Ya Tidak
Spesialite Obat dan Alat
62 B5PP101 1 Ya Tidak
Kesehatan
Praktikum Spesialite Obat
63 B5PP102 2 Ya Tidak
dan Alat Kesehatan
64 B5PS161 Farmasi Industri 1 Ya Tidak
65 B5PS162 Praktikum Farmasi Industri 2 Ya Tidak
66 B6GE092 Karya Tulis Ilmiah 5 Ya Tidak
67 B6PP112 Praktik Kerja Lapangan 6 Ya Tidak
Surabaya,____________________
_____________________________
IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Institusi Tempat Bekerja :
Jabatan :
Status Pekerjaan : ¨ Pegawai Tetap ¨ Pegawai Honorer
¨ Pegawai Negri Sipil ¨ Lainnya _________
Alamat Tempat Bekerja :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
Alamat e-mail :
RIWAYAT PENDIDIKAN
No Nama Sekolah3 Tahun Lulus Jurusan/Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Nama Pelatihan
Tahun (dalam/luar negeri) dan disebutkan uraian Penyelenggara Jangka waktu
materinya
3
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Judul Status keikutsertaan:
Tahun Penyelenggara
Seminar/lokakarya/simposium Panitia/ peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan
Form-04. Evaluasi Diri
Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri
menilai tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata
kuliah atau modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk
mendukung klaim tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman
berikut sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur
dalam melakukan penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas
pencapaian profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang
dideskripsikan pada halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang
valid, autentik, terkini, dan memadai untuk mendukung klaim saudara atas
pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau sangat baik tersebut.
Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau
capaian pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:
Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat
Sangat baik baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan
dalam pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini
4
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah
Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian
profesiensi yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di
perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan
Bukti (portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti,
yaitu, sahih/valid (V), autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai (M), yaitu:
§ Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit
kompetensi/mata kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar
penilaian;
§ Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
§ Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
§ Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada
semua dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks
yang berbeda;
Contoh Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Diisi oleh Prodi Diisi oleh Calon Diisi oleh Asesor Diisi oleh Calon
FED-GE-001
B1GE011 Pancasila dan Kewarganegaraan
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Mahasiswa mampu
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
FED-GE-0002
B1GE021 Agama 1
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang sikap bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sikap religius dan sikap menjunjung Onggi nilai kemanusiaan
dalam menjalankan tugas berdasarkan agama moral dan eOka (C2)
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
5.
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka
saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri
ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan
kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya
bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi
saya, sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.
Surabaya,____________________
_____________________________
Form-04. Biodata Asesor Akademisi/Asesor RPL 1
No Identitas
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Pangkat/Golongan
4 Jabatan Fungsional Akademik
5 NIP/NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-Mail
8 Nomor Telpon /HP
9 Nama Perguruan Tinggi
10 Alamat Perguruan Tinggi
11 Alamat Rumah
12 Nomor Telp / fax
Pendidikan Terakhir
13
Bidang Keilmuan/Program Studi
Keanggotaan pada asossiasi Profesi
14
Keanggotaan asosiasi Nomor Keanggotaan
Surabaya,____________________
_____________________________
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)
IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Institusi Tempat Bekerja :
Jabatan :
Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer
pegawai negeri sipil lainnya…………….
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
NO Nama Sekolah5 Tahun Lulus Program Studi
5
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
PELATIHAN PROFESIONAL
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Status keikutsertaan:
Judul
Tahun Penyelenggara Panitia/
Seminar/lokakarya/simposium
peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
No Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 6
6Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup
(Curriculum Vitae) ini adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh
data dalam formulir inidan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
Mengetahui
Yang Menyatakan,
Atasan langsung