1.

NAMA LKSA : AL- ASKIAH

2. ALAMAT : JALAN POROS MAJENE MAMUJU
3. DESA : TAMMAERODO UTARA
4. KECAMATAN : TAMMERODO SENDANA
5. KOTA : MAJENE
6. PROPINSI : SULAWESI BARAT
7. KODE POS : 91451
8. TELP/HP :
9. E-MAIL :
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
“AL-AMANAH”
JL. SALEMBA RAYA NO. 01 JAKARTA PUSAT

Kepada

Yth. Kepala Dinas Sosial Kabupate……

di

…………

SURAT PENGANTAR

Nomor: /

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Bantuan Dana Program 1 (satu) Dikirim dengan

Kesejahteraan Sosial Anak (PKSA) Exampler hormat untuk
melalui Lembaga Kesejahteraan dijadikan bahan
Sosial Anak Tahun 2018 pertimbangan.

……….,……………2018

Ketua LKSA “Al-Amanah”

Ttd & Stempel

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Sosial Provinsi …………..
2. Pertinggal
 PROPOSAL
BANTUAN DANA PROGRAM KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (PKSA)
MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
TAHUN 2018

1. LATAR BELAKANG

2. PERMASALAHAN ANAK

3. DASAR HUKUM

4. TUJUAN

5. SASARAN

6. KOMPONEN KEGIATAN

7. PENGORGANISASIAN KEGIATAN

8. SDM PENGELOLA KEGIATAN

9. INDIKATOR KEBERSHASILAN

……….., …………………………..2018

Ketua LKSA ……………………..

Ttd & Stempel

(Nama Jelas)
LAMPIRAN-LAMPIRAN:
1. Keterangan Anak Binaan LKSA Tahun 2018 (Proposal Form A NEW) / sesuai
format 2018
2. Data Pegawai LKSA Tahun 2015 (Proposal Form B) / sesuai format 2018
3. (Proposal Form C) / sesuai format 2018
4. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan pelayanan social anak dalam keluarga
(Proposal Form D)
5. Mengisi formulir Validasi (sesuai format 2018)
6. Mengisi formulir Verifikasi (sesuai format 2018)
(untuk form A, B, C, Verifikasi dan Validasi Jenis huruf yang digunakan type
Tahoma: ukuran10, bentuk: Kapital, menggunakan format MS Excel).
7. Fotocopy buku rekening yang masih aktif (nomor rekening, nama dan alamat harus
jelas terbaca), Rekening harus atas nama LKSA, contoh LKSA Al-Amanah. Tidak
menggunakan QQ seperti LKSA Al-Amanah QQ Fauzan (Copy Rekening Bank di
legalisir untuk memastikan bahwa rekening masih berlaku/aktif).
8. Surat Tanda Terdaftar dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota dan Provinsi yang masih
berlaku. Untuk surat keterangan terdaftar wajib menggunakan tulisan LKSA di
depan nama lembaga atau menggunakan tulisan LKSA/PA di depan nama lembaga.
(Contohnya: LKSA/PA. TAT TWAM ASI).
9. Fotocopy badan hukum (Akte Notaris), Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga.
10. Surat Keterangan Pengurus LKSA dan Struktur Organisasi (harus sesuai dengan
UU No. 16 Tahun 2001 tentang Yayasan).
11. Fotocopy NPWP atas nama LKSA
12. Fotocopy Akte Kelahiran Anak
13. Foto bersama anak binaan, pengurus dan Sakti Peksos (anak dalam lembaga) dan
Foto anak bersama keluarga, pendamping dan Sakti Peksos dengan latar belakang
kondisi rumah tempat tinggal anak (anak dalam asuhan keluarga).
14. Dokumen lain yang mendukung dan meyakinkan kebenaran kegiatan (Foto papan
nama LKSA, foto Struktur Organisasi LKSA, foto Papan Data Anak Binaan, foto
kegiatan lembaga dan anak, Foto Sarana Prasarana Lembaga, dll).
15. Copy / CD (form A, B, C, D, Verifikasi dan Validasi).