KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWAYOGYAKARTA
RESORT KABUPATEN BANTUL
JL. Jend. Sudirman No.220, kec. Bantul, Bantul

“PRO JUSTITIA” LP. MODEL : B

LAPORAN POLISI

No. Pol: LP/240/XI/2015/RESKRIM

YANG MELAPORKAN :
Peristiwa yang dilaporkan :
1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa yang terjadi :
4. Terlapor :
5. Korban :
6. Dilaporkan kapan :

TINDAK PIDANA APA IDENTITAS SAKSI-SAKSI

1.

2.

4.
5.
6.
7
8
9
10
BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN
 1.

Setelah laporan polisi ini selesai di buat kemudian dibacakan kembali di hadapan pelapor
dengan bahasa yang mudah dimengerti dan ia menyatakan setuju serta membenarkan semua
laporannya dan untuk menguatkannya kemudian dibubuhkan tanda tangannya di bawah ini.
---------------------------------------------------------------------------------------------------

PELAPOR

TINDAKAN YANG DIAMBIL : 1. Membuat Laporan Polisi

2. Melanjutkan Ke Sat Reskrim

----------------- Denikian laporan polisi ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan sekarang kemudian ditutup dan ditanda tangani dibawah ini. ------------------------------

Bantul, Juli2015
MENGETAHUI,
An. Kepala Kepolisian
Resort KABUPATEN BANTUL Yang menerima Laporan
Ka. SPK I

RHOMA IRAMA SURYA DHARMA ALI

AIPTU /NRP 80005613 AKP NRP. 56093420