KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RESOR KOTA BESAR MEDAN

SEKTOR MEDAN AREA
Jalan Semeru No. 14 Medan 20212

PRO JUSTITIA

LAPORAN-POLISI
Nomor : LP /A / /I/ 2024 /SPKT/ Unit Laka Polsek Medan Area/Restabes Medan/Polda Sumut

---------Pada hari ini Rabu tanggal 17 Bulan Januari tahun 2000 dua puluh empat pukul 10.00 wib,
saya:-------------
------------------------------------------------------M. REZA F. LUBIS ------------------------------------------------------------
Pangkat BRIPKA NRP 89010317 yang dipekerjakan pada Kantor Polisi tersebut, telah menerima berita /
pemberitahuan dari Masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas.-----------------------------------------------
1. Hari, tanggal dan jam terjadinya Pada hari Senin tanggal 15 Januari 2024 sekira pukul
kecelakaan/kejadian 12.30 wib

2. Nama tempat kecelakaan lantas Jalan Halat dekat simpang Ismailiyah kel Komat IV Kec
Medan Area Kota Medan

3. Pokok-pokok kejadian: a. Sp Motor kontra Betor

a. Tabrakan antara....................... b. Tabrak depan - samping
b. Kendaraan ............ slip/lepas c. Sp Motor Honda Vario No Pol BK 4063 VCD
kendali, dsb........... Betor No Pol…?
c. Jenis kendaraan yang terlibat d. Pengendara Sp Motor an. WILLIE ALLSON SIM
d. Korban dan sebagainya

4. Identitas Pengemudi yang tersangkut Pengendara Sp Motor Honda Vario No Pol BK 4063 VCD
(nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, an. WILLI ALLSON SIM, Jakarta 07-05-2006, 17
SIM alamat, dsb) Tahun, Lk, Budha, Pelajar, memiliki SIM C, Jalan
Imam Bonjol GG Setia No 83 Kel Tebing Kisaran Kec
Kota kisaran Barat Kabupaten Asahan
(1209190705060002)

5. Keadaan jasmani dan rohani Keadaan jasmani dan rohani Pengendara Sp Motor
pengemudi/penumpang dsb. setelah setelah kecelakaan mengalami luka-luka
kecelakaan

6. Keadaan cuaca, jalan dsb Cuaca cerah siang hari, lalu lintas lancar, jalan beraspal
baik

7. Gambar posisi kendaraan di TKP -

8. Identifikasi kendaraan yang terlibat Sp Motor Honda Vario No Pol BK 4063 VCD (memiliki
(STNK, STCK, STUK, dsb) STCK)

9. Identitas Saksi (nama, umur, jenis ERVI YELNI, 45 Tahun, Pr, Mengurus rumah tangga,
kelamin, pekerjaan, alamat) Jalan Gedung Arca GG Volly No 19 Kel Pasar Merah
Timur Kec Medan Area Kota Medan
10. Akibat tabrakan: Pengendara Sp Motor Honda Vario No Pol BK 4063 VCD
a. Korban manusia (nama, umur, jenis an. WILLI ALLSON SIM, Jakarta 07-05-2006, 17
kelamin, pekerjaan, alamat) Tahun, Lk, Budha, Pelajar, Jalan Imam Bonjol GG
b. Mati, luka berat, dsb Setia No 83 Kel Tebing Kisaran Kec Kota kisaran Barat
Kabupaten Asahan (1209190705060002)
Mengalami luka ringan (LR), robek di kepala, lutut
kanan dan kiri lecet

11. Kerusakan benda/materiil dsb Sp Motor Honda Vario No Pol BK 4063 VCD mengalami
kerusakan pada lampu depan pecah, body rusak, kaca
spion pecah, segitiga baling

[Type text]
 12. Kerugian dinilai dengan uang kira-kira Rp. 500.000

13. Keterangan singkat asal mula terjadinya
kecelakaan lalu lintas.
Semula sebelum terjadinya kecelakaan lalulintas di
tempat kejadian, Pengendara Sp Motor Honda Vario No
Pol BK 4063 VCD an. WILLI ALLSON SIM melintas dari
Jalan Halat hendak menuju ke Jalan AR Hakim,
sesampainya di lokasi kejadian pengendara Betor NO
Pol…? Yang datang dari arah berlawanan tiba-tiba
berbelok kekanan mengarah ke jalan Ismailiyah
sehingga menyebabkan bagian depan Sp Motor
menyentuh bagian samping kiri bettor yang
mengakibatkan pengendara Sp motor terjatuh ke aspal
dan mengalami luka-luka kemudian pengendara betor
membawa pengendara Sp Motor yang terluka ke klinik
sesampainya di klinik pengendara betor pergi tanpa
meninggalkan identitas

14. Kesimpulan sementara Setelah dilakukan pemeriksaan di TKP dan barang bukti
serta informasi yang dikumpulkan maka dapat diambil
kesimpulan sementara bahwa diduga pengendara Betor
No Pol…? kurang berhati – hati dalam berkendara
sehingga menyebabkan terjadinya kecelakaan lalulintas

15. Barang bukti yang disita 1 (satu) Unit SP Motor Honda Vario No Pol BK Supra X
No Pol BK 2257 AAW

16. Orang yang ditangkap/ditahan Nihil

Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan kemudian ditutup dan
ditanda tangani di pada tanggal dan bulan serta tahun seperti tersebut di atas.

Mengetahui:
a.n. KAPOLSEK MEDAN AREA POLRESTABES MEDAN
KANIT LANTAS Yang membuat laporan

MORASATI HASIBUAN M. REZA F. LUBIS

AKP NRP 67100117 BRIPKA BRP 89010317

[Type text]