PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jl. JenderalGatotSubroto Nomor44 Telp./Fax. (0721) 264904
BANDAR LAMPUNG 35213

FORM INDIKATOR PENGAWASAN NEW NORMAL

DILINGKUNGAN OPD PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG
Dalam rangka pencegahan penyebaran Covid 19 perlu adanya adaptasi pola hidup baru
( New Normal ) Sesuai Peraturan Gubernur Nomor 45 Tahun 2020, Satua Polisi Pamong Praja
Propinsi Lampung Melakukan Pengawasan terhadap OPD di Propinsi Lampung yang telah
melakukan Edukasi, Sosialisasi dan Simulasi pencegahan Covid 19 dilingkungan OPD masing
–masing sesuai dengan protokol kesehatan COVID-19.
OPD
Nama :
Jabatan :
Nomor HP :
Email :

INDIKATOR PENGAWASAN

UNSUR STANDAR PROTOKOL PENILAIAN

NO Ket
KESEHATAN ADA TIDAK
1 Petugas Piket Protokol Kesehatan
2 Sosialisasi / Informasi terhadap
Karyawan/Karyawati tentang Covid 19
3 Pengaturan Jam kerja (Piket)
Karyawan/Karyawati di tengah wabah
Covid 19
4 Phisycal Distancing
5 Social Distancing
6 Alat Cek Suhu Tubuh
7 Tempat Cuci Tangan
8 Hand Soap
9 Handsanitizer
10 Kebersihan Lingkungan Kantor
11 Penyemprotan berkala dengan
Disinfektan

Bandar Lampung, November 2020

TIM PENGAWAS OPD

( ) ( )