SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : M Imron Siswandi

Tempat, tanggal lahir : Bukit Meranti, 30 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV, Desa Bukit Meranti,
Kec. Seberida, INHU - RIAU

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya Bertaqwa Kepada

Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Bukit Meranti,…….……….
Saya yang menyatakan,

Meterai
Rp. 10.000,-
………………..
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : M Imron Siswandi

Tempat, tanggal lahir : Bukit Meranti, 30 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV, Desa Bukit Meranti,
Kec. Seberida, INHU - RIAU

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya Memegang Teguh

dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Bukit Meranti,…….……….
Saya yang menyatakan,

Meterai
Rp. 10.000,-
………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PENGURUS BUMDes

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : M Imron Siswandi

Tempat, tanggal lahir : Bukit Meranti, 30 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV, Desa Bukit Meranti,
Kec. Seberida, INHU - RIAU

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya Kesediaan Menjadi

Calon Pengurus BUMDes.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Bukit Meranti,…….……….
Saya yang menyatakan,

Meterai
Rp. 10.000,-
………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI SEBAGAI
CALON PENGURUS BUMDes

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : M Imron Siswandi

Tempat, tanggal lahir : Bukit Meranti, 30 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV, Desa Bukit Meranti,
Kec. Seberida, INHU - RIAU

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya Kesanggupan

Menjalankan Tugas dan Fungsi Calon Pengurus BUMDes.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.
Bukit Meranti,…….……….
Saya yang menyatakan,

Meterai
Rp. 10.000,-
………………..
 Bukit Meranti, __________________ 2023

Perihal : Permohonan Pendaftaran

Calon Kepengurusan Badan Usaha Milik Desa

Kepada
Yth. Panitia Penjaringan dan Penyaringan
Desa Bukit Meranti
Kecamatan Seberida Kabupaten Indragiri Hulu
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Imron Siswandi

Tempat, tanggal lahir : Bukit Meranti, 30 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV, Desa Bukit Meranti,
Kec. Seberida, INHU – RIAU

Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan, bersama ini saya

mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon kepengurusan
Badan Usaha Milik Desa (BUMDes), Desa Bukit Meranti__ Kecamatan Seberida___
Kabupaten Indragiri Hulu

Untuk melengkapi permohonan tersebut, Bersama ini saya lampirkan syarat-

syarat yang diperlukan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pendaftaran Bakal Calon Kepengurusan BUMDes

2. Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Kepengurusan BUMDes
3. Foto copy Ijazah terakhir
4. Foto copy KK dan e-KTP
5. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
6. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika
7. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Pengurus BUMDes
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menjalankan Tugas dan Fungsi Sebagai Calon
Pengurus BUMDes
9. Surat Keterangan Domisili
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon
kepengurusan Badan Usaha Milik Desa (BUMDes), Desa Bukit Meranti Kecamatan
Seberida Kabupaten Indragiri Hulu Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

M Imron Siswandi
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

Nama : M Imron Siswandi

Alamat : RT/RW : 020/007, Dusun IV (Jalur 4),
Desa Bukit Meranti, Kec. Seberida, INHU – RIAU
Nomor telepon : 085275350357
e-Mail : imronsiswandi577@gmail.com
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat – tanggal lahir : Bukit Meranti 30 Agustus 2000
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam

Preferensi Pekerjaan

Periode 2019 – 2021: Staf Seketariat Pondok Pesantren Jabal Nur Kandis, Siak, Riau

Pendidikan Formal

1) Tahun 2006 – 2012

SDN 019 Bukit Meranti
2) Tahun 2012-2015
MTs An-Najah Petalongan, Sei Akar
3) Tahun 2015-2018
SMK IT TEBUIRENG 3 Petalongan, Sei Akar

Demikian Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Bukit Meranti, _________________ 2023

M Imron Siswandi