CEK LIST PRESENTASI KASUS POLI

Nama Presentan : dr. Gita Fajar Wardhani

Pembimbing/Moderator : dr. Suryadi, Sp.N, Subsp.NNNK(K), Msi.Med

Tanggal Presentasi : Januari 2024

Judul : Paresis N. Fasialis Perifer ec Fraktur Os Temporal

NO. CHECKLIST KETERANGAN

I FORMAT PENULISAN ILMIAH
PENDAHULUAN
TINJAUAN PUSTAKA
LAPORAN KASUS
BAGAN ALUR
DECISION MAKING
DAFTAR PUSTAKA
II LEMBAR MAJU ILMIAH
III LEMBAR ORISINALITAS

Semarang, Januari 2024

Sie Ilmiah, Presentan,

dr. Dhilla dr. Gita

 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Gita fajar Wardhani

NIM : 22041321310005

Jenis Ilmiah : Presentasi Kasus Poli

Judul : Paresis N. Fasialis Perifer ec Fraktur Os Temporal

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya ilmiah tersebut di atas adalah benar-benar hasil
karyasaya sendiri, bukan jiplakan karta orang lain.

Apabila pada kemudian hari ternyata tulisan/naskah saya tidak sesuai dengan pernyataan ini,
maka otomatis tulisan/naskah saya dianggap gugur, dan saya sanggup menerima sanksi dari
program studi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, Januari 2024

Yang menyatakan,

dr. Gita
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
BAGIAN ILMU NEUROLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
Jl. Dr. Soetomo 16 Semarang Telp/Fax (024)8443239

Semarang, Januari 2024

Kepada
Yth. dr. Suryadi, Sp.N, Subsp.NNNK(K), Msi.Med
Di tempat

Bersama ini kami hadapkan mahasiswa PPDS 1 Neurologi FK UNDIP

Nama : dr. Gita fajar Wardhani
NIM : 22041321310005
Untuk mengajukan rencana presentasi ilmiah
Presentasi Kasus Poli
Dengan judul:
Paresis N. Fasialis Perifer ec Fraktur Os Temporal

Dengan penyanggah : 1. dr. Kikin

2. dr. Abe

Mohon kiranya Dokter bersedia menjadi pembimbing mahasiswa tersebut. Atas perhatian dan
kesediaannya, kami ucapkan terimakasih.

Ketua Program Studi

Ilmu Neurologi FK UNDIP

dr. Arinta Puspita Wati, Sp.N, Subsp.NGD(K)

NIP. 19820110 201404 2 001

Menyetujui sebagai pembimbing

Tanggal: …………………………………...

Jam : ……………………………………

……………………………………………………
 LEMBAR KONSULTASI ILMIAH BERJENJANG

No. Nama Residen Tanggal Judul Ilmiah Komentar Tanda tangan

1. dr. Dena Paresis N. Fasialis
Januari 2024 Perifer ec Fraktur Os
Temporal

Kepala Program Studi Neurologi, Sie Ilmiah,

dr. Arinta Puspita Wati, Sp.N, Subsp.NGD(K) dr. Dhilla