FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4G7BEPAF

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 21-06-2023
No. Tiket : P-4G7BEPAF
NIK : 3507252412870002
Nama Sasaran : MOHAMMAD SULHAN
Tanggal Lahir : 24-12-1987
Faskes : Klinik Nusa Medika Ajong - 0189B022
Alamat : KEBONWANGEN
No. Handphone : 085730327889
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Klinik Nusa Medika MOHAMMAD SULHAN

21/06/2023 09:11:31 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: