SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sahata Sinaga AMK-B, SE
Tempat dan Tgl. Lahir : Bengkalis, 24 – 03 - 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal : JL. Air Bersih Ujung GG.Anda No. 24 Medan

Dengan ini Menyatakan bahwa hasil dari Pencairan Asuransi Bumiputera tidak akan disalahgunakan dan akan dipergunakan
untuk kepentingan anak.
1. Nama : Hotma Martha Magdalena Sinaga
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 28 – 03 - 1998
Umur : 25 Tahun

2. Nama : Lusiana Theresia Br Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 25 – 09 - 2001
Umur : 22 Tahun

3. Nama : Nora Natalia Jevani Kristin Br Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 08 – 12 - 2002
Umur : 20 Tahun

4. Nama : Zetro Pangihutan Parlindungan Sinaga

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 11 – 12 - 2004
Umur : 18 Tahun

5. Nama : Sari Talita Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 22 – 08 - 2007
Umur : 16 Tahun

Medan, 29 November 2023

Pemohon

( SAHATA SINAGA )
 Medan, 29 November 2023

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Medan
Di –
Medan

Perihal : Permohonan Wali Pencairan Asuransi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Sahata Sinaga AMK-B, SE
2. Umur : 56 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Kristen Prostestan
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl. Air Bersih Gg. Anda No.24
Disebut Sebagai Pemohon
Dengan ini mengajukan permohonan Perwalian untuk anak yang belum dewasa, dengan alasan-alasan sebagai berikut
:
Bahwa Pemohon Sahata Sinaga dengan Marsaulina Sibarani, pada tanggal 17 Juli 1997 telah melangsungkan
perkawinan secara sah di Gereja HKBP RUMBAI RESORT RUMBAI, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akte
Nikah Nomor 40/1999 Tertanggal 15 Februari 1999 ;

Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai Lima (5) orang anak diantaranya :
1. Nama : Hotma Martha Magdalena Sinaga
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 28 – 03 - 1998
Umur : 25 Tahun

2. Nama : Lusiana Theresia Br Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 25 – 09 - 2001
Umur : 22 Tahun

3. Nama : Nora Natalia Jevani Kristin Br Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 08 – 12 - 2002
Umur : 20 Tahun

4. Nama : Zetro Pangihutan Parlindungan Sinaga

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 11 – 12 - 2004
Umur : 18 Tahun

5. Nama : Sari Talita Sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl. Lahir : Medan, 22 – 08 - 2007
Umur : 16 Tahun

Bahwa semasa hidup Istri Pemohon memiliki Asuransi Jiwa Bumiputera dan istri pemohon sudah meninggal dunia
dan yan ditunjuk untuk menerima santunan tersebut anak Pemohon Sari Talita Sinaga.
Bahwa Anak Pemohon dibawah umur (belum dewasa ), Pemohon mengajukan Pencairan Asuransi atas nama
Pemohon.

Demikian Permohonan ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan. 29 November 2023

Pemohon

( )