SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami dari …………(Nama sanggar)…………… bersedia tampil
sebagai pengisi acara dalam acara HUT Dekranasda dalam bentuk Tarian Sambutan, Tarian
Kolosal Etnis, Paduan Suara, dan Model Catwalk yang akan di laksanakan di Kota Medan, dan di
selenggarakan oleh Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Koperasi dan UMKM Perindustrian
dan Perdagangan Kota Medan serta bersedia di klarifikasi oleh Panitia Pengadaan.
Adapun kami lampirkan juga KTP penanggung jawab beserta foto dokumentasi kegiatan kami
sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 06 April 2023

(Nama Sanggar)

“ditandatangani di atas materai”

…………………
Penanggung Jawab
*Lampiran 1. Foto KTP Penanggung jawab
*Lampiran 2 Dokumentasi Kegiatan sebelumnya