NPSN :

BERKAS SEKOLAH

SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024

JULI - DESEMBER 2023

Nama Sekolah :

NPSN :

Kapanewon :

Jenjang : (TK / KB / TPA / SPS)

Nomor HP :

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2023
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Sekolah/Lembaga :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga

menyatakan bahwa Data Nominatif Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PNS dan Non
PNS) jenjang TK dan PAUD telah diteliti kebenarannya. Apabila dikemudian hari terbukti
bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat
menyebabkan kerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan
sanksi dengan ketentuan perarturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipertanggung jawabkan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, …………….
Kepala Sekolah,

Materai 10.000

(.……………….……….)
NIP. ……………………
 (pada HVS warna hijau muda)

1. Formulir Data
Sekolah
 FORMULIR DATA SEKOLAH

1. NPSN : __________ (xxxxxxxx)

2. Nama Sekolah : ______________________________________
3. Jenjang : TK / KB / TPA / SPS / Pos PAUD
4. Kapanewon : ___________________
5. Status Sekolah : ___________________ (Negeri / Swasta)
6. Nomor SK Ijin Operasinal Pendirian Sekolah : ______________________________________
7. TMT SK Ijin Operasinal Pendirian Sekolah : _____________________ (dd/mm/yyyy)
8. Nomor Telepon Sekolah : _____________________
9. Alamat Email Sekolah (Jika Ada) : _____________________
10. Alamat Lengkap Sekolah : ______________________________________
No Rombel / Siswa Siswa Tenaga
Jumlah Alokasi Total Pendidik Pendidik Total
Rentang Laki- Peremp Kependidik
Rombel Waktu Siswa Laki - laki Perempuan Pendidik
Usia laki uan an

1.
2.
3.
dst

11. Nama Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga : _____________________

12. Status Kepegawaian : PNS / Non PNS
13. NIP Kepala Sekolah (jika PNS) : _____________________
14. NUPTK Kepala Sekolah : _____________________
15. TMT Jabatan Kepala Sekolah : _____________________
16. Tanggal Lahir Kepala Sekolah : _____________________ (dd/mm/yyyy)
17. Status Sertifikasi Kepala Sekolah : Sudah/ Belum/ Tidak
18. Tahun Lulus Sertifikasi : _____________________
19. Pendidikan Terakhir Kepala Sekolah : ___________________ (misal: SMA/S1/S2/S3)
20. Nomor Telepon Kepala Sekolah (Pribadi) : _____________________

Sleman,

Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga

.................................…
 (pada HVS warna hijau muda)

2. Struktur Program
Kurikulum Tahun
Ajaran 2023/2024
(dilampirkan sesuai dengan format
sekolahan)
 (pada HVS warna hijau muda)

3. Daftar Nominatif
Guru dan Tenaga
Kependidikan
(format sesuai dengan yang ada di Blanko
Nominatif)
 (pada HVS warna hijau muda)

4. SK Pembagian Tugas
Mengajar dan Jadwal
Mengajar
CONTOH SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

Lampiran SK Nomor :
Tanggal :

PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR TK / KB / TPA / SPS ..................

SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024

KODE JUMLAH JUMLAH

NO NAMA NIP / NUPTK JABATAN KELAS
GURU JAM SISWA
Nama Kepala Kepala
1 xxxx xxxx xxxx A 24
Sekolah Sekolah B 22
2 Nama Guru 1 xxxxxxxx xxxxxx Guru Kelas TK B 24

3 Nama Guru 2 xxxxxxxx xxxxxx Guru Kelas TK C 24

A1 24
4 Nama Guru 3 GTT Guru Kelas TK D 24

5 Nama Guru 4 xxxx xxxx xxxx Guru Kelas TK E 24

A2 23
6 Nama Guru 5 GTT Guru Kelas TK F 24

Sleman, .........................

Kepala TK/KB/TPA/SPS ......................,

NIP (jika KS PNS Definitif)

 (pada HVS warna hijau muda)

5. SK Pembagian Tugas
Pegawai / Staff
CONTOH SK PEMBAGIAN TUGAS PEGAWAI/STAF

Lampiran SK Nomor :
Tanggal :

PEMBAGIAN TUGAS PEGAWAI/KARYAWAN/STAF

SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024

JUMLAH
NO NAMA NIP / NUPTK JABATAN URAIAN TUGAS JAM
KERJA
1 xxxxxxxx xxxxxx x Staf TU Administrasi, Bendahara 37,5
2 PTY Staf Umum Penjaga Sekolah 37,5

Kepala ................................

..............................................
 (pada HVS warna hijau muda)

6. Laporan Keadaan
Rombongan Belajar
 CONTOH LAPORAN DATA ROMBEL (Nama Kelas disesuaikan dengan
kondisi Sekolah)

KOP SEKOLAH

DATA ROMBONGAN BELAJAR DAN JUMLAH SISWA

JUMLAH
JUMLAH SISWA BERDASARKAN AGAMA
NAMA SISWA JUMLAH JUMLAH
NO SISWA SISWA
KELAS *) KATHO
L P ISLAM KRISTEN HINDU BUDHA LAINNYA
LIK

1 KELAS A1

2 KELAS A2

3 KELAS B1

4 KELAS B2

JUMLAH TOTAL

Sleman,
Kepala
TK/KB/TPA/SPS ...............

....................................................
NIP (Jika KS Definitif)

*) diisi sesuai dengan kondisi sekolah