CEKLIST IMUNISASI HEPATITIS B 0

NO LANGKAH/ TUGAS Kasus

A PERSIAPAN ALAT 1 2
1. Alat-alat pemeriksaan di baki di atas troli
a. PID (Prefield Injection Device)= alat suntik yang hanya bisa di gunakan
sekali pakai dan berisi vaksin dosis tunggal dari pabriknya. Jarum ukur
22-26 mm panjang jarum 16-25 mm. Pastikan VVM berwarna putih/ lbh
terang dari dalam warna lingkaran VVM A atau VVM B), tidak
kadaluarsa, dan tidak ada endapan
b. Kapas tupres DTT (air matang/ bukan alcohol)
c. Bak instrument khusus injeksi berisi sarung tangan bersih
d. Kom Kecil berisi vaksin Hepatitis Uniject PID
e. Safety box atau bahan local pembuat wadah benda tajam aman dan
fungsional
f. Perlak kecil yang di lapisi kain bersih sebagai pengalas
g. Bengkok
h. Buku pantauan imunisasi (buku KIA/ KMS)
Peralatan di dekatkan ke meja pemeriksaan secara ergonomis
B PERSIAPAN PASIEN
2. Memberi salam, perkenalkan diri pada keluarga bayi
Menjelaskan tujuan penyuntikan adalah mencegah penyakit Hepatitis B,
menjelaskan prosedur penyuntikan dan efek samping yang mungkin muncul
yaitu reaksi lokal pada lokasi penyuntikan
3. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
4. Menjaga privasi dengan menutup sampiran
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Keringkan dengan tisue
6. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
7. Menyiapkan vaksin Hepatitis Uniject PID (Prefield Auto Disable)
• Pastikan vaksin tidak kadaluarsa, tidak ada endapan dan VVM A atau B
• Membuka kantung almunium kemasan Uniject
• Keluarkan Hepatitis Uniject PID dari kemasan
• Dorong dan tekan dengan cepat penutup jarum ke dalam port (leher
reservoir)
• Jarak antara penutup dan port akan hilang dan terasa ada “klik”
• Buka penutup jarum
MENGATUR POSISI BAYI
8. Mempersiapkan posisi bayi dengan membuka baju bagian bawah dan pasang
perlak pengalas
• Lokasi penyuntikan Di Paha Anterolateral sebelah kanan atas luar
• Usap lokasi yang akan di suntik dengan kapas DTT, satu kali usap tidak
melingkar
• Pastikan lokasi suntikan dan cubit area suntikan
• Pegang Hepatitis Uniject PID pada port (leher reservoir)
• Untuk memastikan lokasi penyuntikan secara tepat maka tungkai bawah
bayi sedikit di tekuk dengan fleksi pada lutut agar garis distal lebih
jelas
PENYUNTIKAN VAKSIN HEPATITIS UNIJECT PID
9. Melakukan penyuntikan
• Suntikkan di otot VASTUS LATERALIS pada Paha Anterolateral secara
IM 90° derajat dengan cepat
• Tekan reservoir Hepatitis Uniject PID dengan kuat dan hati-hati untuk
memasukkan vaksin 0,05 ml.
• Setelah reservoir kempis, tarik uniject dari paha bayi dengan cepat.
Pastikan seluruh Hepatitis Uniject PID masuk ke tubuh bayi
• Mengoles dengan kapas DTT. lokasi bekas suntikan, satu kali usap dan
jangan di massage
10. Membuang Hepatitis Uniject PID yang tidak terpakai di safety box atau
tempat benda tajam fungsional
• Jangan melakukan recapping.
11. Rapikan bayi, membereskan peralatan dan melepas handscoen di dalam
larutan klorin 0,5% dan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
12. Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa tindakan
penyuntikan Imunisasi Hepatitis Uniject telah selesai di lakukan. Menjelaskan
efek samping yang akan muncul yaitu reaksi local di lokasi penyuntikan yang
akan hilang dalam waktu 1-2 hari pasca penyuntikan serta menjelaskan
jadwal imunisasi berikutnya yaitu sat bayi berusia 1 bulan
13. Jelaskan hasil penyuntikan pada orang tua bayi.
14. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register imunisasi
Dokumentasi SOAP :
S : Ibu mengatakan bayi nya lahir 2 jam yang lalu dan telah mendapatkan
suntikan vitamin K satu jam yang lalu.
O : Ku Baik, TTV normal, pemeriksaan fisik normal
A : Bayi Ny P, usia 2 jam normal
P : Melakukan imunisasi Hepatitis B 0
Telah dilakukan imunisasi Hepatitis B 0 pada BBL By Ny P
 CEKLIST IMUNISASI PENTAVALEN

NO LANGKAH/ TUGAS KASUS

A PERSIAPAN ALAT 1 2
1. Alat-alat pemeriksaan di baki di atas troli
a. Vaksin DTP-HB-HiB
b. Spuit ADS (Auto- Disable Syringe) 0,5 ml, merk K-One/
soloshot/uniject
c. Kapas tupres DTT (air matang/ bukan alcohol)
d. Bak instrument yang berisi sarung tangan bersih
e. Kom Kecil berisi vaksin
f. Safety box atau bahan local pembuat wadah benda tajam aman dan
fungsional
g. Bengkok
h. Buku pantauan imunisasi (buku KIA/ KMS)
Peralatan di dekatkan ke meja pemeriksaan secara ergonomis
B PERSIAPAN PASIEN
2. Memberi salam, perkenalkan diri pada keluarga bayi
3. Menjelaskan kegunaan vaksin Pentavalen sebagai vaksin combo (DPT-
HB dan HiB) yaitu untuk mencegah penyakit Dipteri, Pertusis, Tetanus,
Hepatitis B, Haemophilus Influenza Tipe B, Menjelaskan prosedur
penyuntikan yaitu di paha bayi, menjelaskan efek samping yang akan
muncul pasca penyuntikan vaksin yaitu demam dan reaksi local di lokasi
penyuntikan
4. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
5. Menjaga privasi dengan menutup sampiran
6. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Keringkan dengan tisue
7. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
8. Menyiapkan vaksin
• Membuka flakon vaksin Pentavalen (merk dagangnya Pentabio)
hingga tembaga bagian atas flakon terkelupas, tinggal karet tutup
flakon. Pastikan vaksin tidak kadaluwarsa, tidak ada endapan, VVM A
atau B
• Mengeluarkan spuit ADS dari bungkus plastik
• Memasukkan spuit ADS, arahkan ujung jarum ke bagian paling rendah
dari dasar flakon.
• Menarik piston untuk mengisi syringe.
• Piston secara otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0, 5 ml
dan akan terdengar bunyi ”Klik”
9. Mempersiapkan posisi bayi dengan membuka baju bagian bawah dan
pasang perlak pengalas
 • Usap lokasi yang akan di suntik dengan kapas DTT, satu kali usap
tidak melingkar.
• Pastikan lokasi suntikan dan cubit area suntikan.
10. Melakukan penyuntikan
• Suntikkan di Paha Anterolateral tengah bagian luar secara IM
sebanyak 0,5 ml
• Mencabut segera jarum setelah vaksin habis.
• Mengusap bekas suntikan sekali usap dengan kapas DTT dan tidak
boleh memijat area bekas suntikan.
11. Membuang ADS Pentavalen yang tidak terpakai di safety box atau
tempat benda tajam fungsional.
• Jangan melakukan recapping.
12. Merapikan bayi, membereskan peralatan, melepas handscoen di dalam
larutan klorin 0,5%, mencuci tangan
13. Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa
tindakan penyuntikan Imunisasi Pentavalen telah selesai di lakukan.
Jelaskan bila bayi demam maka berikan obat penurun panas dan
informasikan ke ibu tentang jadwal imunisasi berikutnya yaitu 1 bulan
kemudian.
14. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register
imunisasi.
Dokumentasi SOAP
S : Ibu mengatakan anaknya berusia 2 bulan dan ini merupakan jadwal
imunisasi pentavalent 1
O : KU baik, TTV normal
A : By M usia 2 bulan normal
P : Melakukan imunisasi Pentavalent 1 pada By M
Telah dilakukan imunisasi Pentavalen 1 pada By M
 CEKLIST IMUNISASI MR

NO LANGKAH/ TUGAS KASU

S
A PERSIAPAN ALAT 1 2
1. Alat-alat pemeriksaan di baki di atas troli
a. Vaksin MR dan pelarutnya dari produsen yang sama. Pelarut harus
sudah didinginkan di lemari es minimal selama 12 jam sebelum
digunakan.
b. Spuit ADS (Auto- Disable Syringe) 0,5 ml, merk K-One/
soloshot/uniject
c. Kapas tupres DTT (air matang/ bukan alcohol)
d. Bak instrument berisi sarung tangan bersih
e. Kom Kecil berisi vaksin dan pelarutnya
f. Safety box atau bahan local pembuat wadah benda tajam aman dan
fungsional
g. Bengkok
h. Buku pantauan imunisasi (buku KIA/ KMS).
Peralatan di dekatkan ke meja pemeriksaan secara ergonomis
B PERSIAPAN PASIEN
2. Memberi salam, perkenalkan diri pada keluarga bayi
3. Menjelaskan kegunaan vaksin MR yaitu untuk mencegah penyakit
Rubella dan Campak, menjelaskan prosedur penyuntikan, menjelaskan
efek samping yang akan muncul pasca imunisasi MR yaitu demam reaksi
local di lokasi penyuntikan
4. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
Menjaga privasi dengan menutup sampiran
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Keringkan dengan
handuk tisue
6. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
7. Menyiapkan vaksin
• Membuka flakon vaksin MR dan pastikan vaksin belum kadaluwarsa,
tidak ada endapan, kode VVM A atau VVM B
• Larutkan vaksin MR dengan pelarutnya yang telah disediakan dengan
spuit 5 ml. Pastikan pelarut telah didinginkan di lemari es minimal 12
jam sebelum digunakan
• Menggoyangkan ke kanan kiri (tidak boleh di kocok) ampul vaksin
hingga vaksin larut secara merata
• Mengeluarkan spuit ADS dari bungkus plastik
• Memasukkan spuit ADS, arahkan ujung jarum ke bagian paling rendah
dari dasar flakon untuk mengambil vaksin 0,5 ml dan akan terdengar
 bunyi ”Klik”
8. Mempersiapkan posisi bayi dengan membuka baju bagian atas (lengan
kiri) dan pasang perlak pengalas
• Usap lokasi yang akan di suntik dengan kapas DTT, satu kali usap
tidak melingkar.

9. Melakukan penyuntikan
• Pegang syringe dengan tangan kanan dengan lubang pada jarum
menghadap ke depan
• Menyuntikkan vaksin secara Sub Cutan pada lengan kiri atas di
Muskulus Deltoid (1/3 dari pangkal lengan atas)
• Mencabut segera jarum setelah vaksin habis
• Mengusap bekas suntikan sekali usap dengan kapas DTT dan tidak
boleh memijat area bekas suntikan
10. Membuang ADS MR yang tidak terpakai di safety box atau tempat benda
tajam fungsional
• Jangan melakukan recapping
11. Merapikan bayi, melepas handscoen di dalam larutan klorin 0,5%,
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa
tindakan penyuntikan Imunisasi MR telah selesai di lakukan,
menjelaskan efek samping yang akan muncul dan jadwal imunisasi
berikutnya (MR boster).
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register
imunisasi
Dokumentasi dengan SOAP
S : Ibu mengatakan anaknya berusia 9 bulan dan ini merupakan jadwal
imunisasi MR
O : KU baik, TTV normal
A : By N usia 9 bulan normal
P : Melakukan imunisasi MR pada By N
• Telah dilakukan imunisasi MR pada By N.
 INSTRUMEN PENILAIAN IMUNISASI HEPATITIS B 0

Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

0= Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi
1= Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi

Nama Mahasiswa :
Nama Penguji :
Tanggal Responsi :

NO Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1. Persiapan alat
2. Memberi salam, perkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan vaksin, prosedur pemberian vaksin dan efek
samping yang muncul pasca penyuntikan
4. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
5. Menjaga privasi dengan menutup sampiran
6. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Keringkan dengan tisue
7. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
8. Mempersiapkan vaksin Hepatitis Uniject PID (Prefield Auto Disable)
9. Mempersiapkan posisi bayi, lokasi penyuntikan dan memasang perlak
pengalas
10. Melakukan penyuntikan
11. Membuang Hepatitis Uniject PID yang tidak terpakai di safety box atau
tempat benda tajam fungsional
12. Rapikan bayi, membereskan peralatan dan melepas handscoen di dalam
larutan klorin 0,5% dan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa
tindakan telah di lakukan, menjelaskan ttg efek samping yang muncul
dan menjelaskan ttg jadwal imunisasi berikutnya
14. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register
imunisasi
NILAI AKHIR = (Jumlah score yg diperoleh/ 13) x 100
 Dosen Penguji

(................................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN IMUNISASI PENTAVALEN

Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

0= Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi
1= Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi

Nama Mahasiswa :
Nama Penguji :
Tanggal Responsi :

NO Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1. Persiapan alat
2. Memberi salam dan memperkenalkan diri
3. Menjelaskan kegunaan (tujuan), prosedur penyuntikan dan efek samping
vaksin Pentavalen
4. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
Menjaga privasi dengan menutup sampiran
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Keringkan dengan tisue
6. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
7. Menyiapkan vaksin
8. Menyiapkan posisi bayi, lokasi penyuntikan dan memasang perlak
pengalas
10. Melakukan penyuntikan
11. Membuang ADS Pentavalen yang tidak terpakai di safety box atau
tempat benda tajam fungsional.
12. Merapikan bayi, membereskan peralatan, melepas handscoen di dalam
larutan klorin 0,5%, mencuci tangan
13. Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa
tindakan penyuntikan Imunisasi Pentavalen telah selesai di lakukan.
Jelaskan efek samping dan penanganannya serta jadwal kunjungan
imunisasi berikutnya (1 bulan kemudian)
14. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register
imunisasi.
NILAI AKHIR = (Jumlah score yg diperoleh/ 14) x 100
 Dosen Penguji

(................................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN IMUNISASI MR

Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

0= Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi
1= Mahasiswa melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi

Nama Mahasiswa :
Nama Penguji :
Tanggal Responsi :

NO Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1. Persiapan alat
2. Memberi salam, perkenalkan diri
Menjelaskan kegunaan vaksin, prosedur penyuntikan dan efek samping
3. Melakukan informent consent persetujuan tindakan penyuntikan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir keringkan dengan
handuk tisue
5. Memakai handscoen pada kedua tangan dengan prinsip bersih
6. Menyiapkan vaksin
7. Menyiapkan posisi bayi, lokasi penyuntikan dan memasang perlak
pengalas
8. Melakukan penyuntikan
9. Membuang ADS MR yang tidak terpakai di safety box atau tempat
benda tajam fungsional
10. Merapikan bayi, melepas handscoen di dalam larutan klorin 0,5%,
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
11. Mengobservasi kondisi bayi dan memberitahu pada keluarga bahwa
tindakan penyuntikan Imunisasi MR telah selesai di lakukan,
menjelaskan efek samping yanga akan muncul dan jadwal imunisasi
berikutnya
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA dan register
imunisasi (SOAP)
NILAI AKHIR = (Jumlah score yg diperoleh/ 12) x 100
Dosen Penguji
(................................................)