Lampiran 1.

Kuesioner

LEMBAR PENJELASAN MENJADI RESPONDEN

Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang sedang
melakukan penelitian tentang kejadian hipertensi (darah tinggi). Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas
Kesehatan Masyarakat USU.
Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesedian saudara/saudari atau
Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Pada penelitian ini
saudara/saudari atau Bapak/Ibu akan diukur tekanan darahnya dan akan menjawab
beberapa pertanyaan yang telah disusun sebelumnya. Sangat diharapkan agar
saudara/saudari atau Bapak/Ibu menjawab pertanyaan dengan jujur. Atas partisipasi
saudara/saudari atau Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2017
Peneliti

Hazellarissa Valda Asari

 INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat
penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hipertensi pada
Lansia di Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas PB Selayang II Kecamatan
Medan Selayang“ saya menyatakan bersedia / tidak bersedia diikutsertakan dalam
penelitian ini. Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya.

Medan, 2017
Responden

( )
 KUESIONER
FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN HIPERTENSI
PADA LANSIA DI POSYANDU LANSIA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PB SELAYANG II KECAMATAN
MEDAN SELAYANG
No. responden :
Nama responden :
Alamat :
Karakteristik responden
a. Umur (tanggal tahir) : tahun
b. Umur kategori : 1. Usia pertengahan 45-59 tahun
2. Lanjut usia 60 -74 tahun
3. Lanjut usia tua 75 - 90 tahun
4. Usia sangat tua 90 tahun
c. Jenis kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
d. Pendidikan : 1. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Akademi / Perguruan Tinggi
e. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Tidak bekerja/pensiunan
6. Lainnya
Gambaran Faktor Risiko Hipertensi
Status Hipertensi
Tekanan Darah: ......
Kebiasaan Merokok
1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok atau pernah merokok?
0. Tidak pernah merokok
1. Pernah merokok
2. Merokok
2. Berapa batang per hari anda merokok?
………….. batang/hari
3. Berapa lama anda sudah memiliki kebiasaan merokok?
…………… tahun
Status Gizi
Berat badan:......
Tinggi badan:.....
Aktifitas Fisik

BAGIAN 1: Aktivitas fisik berkaitan dengan pekerjaan di luar rumah

Bagian pertama adalah tentang pekerjaan anda seperti pekerjaan utama,
pertanian, kerja dilapangan, dan kerja sukarela tanpa dibayar yang anda
lakukan di luar rumah
1. Apakah anda memiliki pekerjaan di a. Ya
luar rumah (utama/kerja sukarela) ?
b. Tidak (jika jawaban tidak, lanjut
kebagian 2 )
Pertanyaan 2,3,4,5 dan 6 berhubungan dengan pekerjaan anda dalam
periode waktu 7 hari terakhir, setidaknya selama sepuluh menit dan
sebagai bagian dari pekerjaan anda
1. Berapa hari dalam seminggu ………… Hari/Minggu
terakhir anda melakukan aktivitas fisik
berat seperti mengangkat barang berat Tidak melakukan aktivitas
10 Kg atau setara dengan ½ zak beras
kecil), mencangkul tukang bangunan, fisik berat (lanjut ke pertanyaan 4)
mencari rumput dan lain sebagainya?
Catatan : jika melakukan kurang dari
10 menit dihitung 0
2. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) anda biasa melakukan aktivitas ………. Menit/hari
fisik berat?
3. Berapa hari dalam seminggu ………… Hari/Minggu
terakhir anda melakukan aktivitas fisik
ringan, seperti mengangkat barang Tidak melakukan aktivitas
ringan (< 10 Kg)?
fisik berat (lanjut ke pertanyaan 6)
4. Dalam sehari berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) anda biasa melakukan aktivitas ………. Menit/hari
fisik ringan?
5. Berapa hari dalam seminggu ………… Hari/Minggu
terakhir anda berjalan termasuk
berjalan untuk pergi dan pulang dari Tidak melakukan aktivitas
tempat kerja ?
fisik berat (lanjut ke bagian 2)
6. Dalam sehari, berapa lama ………. Jam/hari
(jam,menit) anda biasa berjalan? ………. Menit/hari

BAGIAN 2: Aktivitas fisik berkaitan dengan transportasi

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana cara anda berpergian dari

suatu tempat ke tempat yang lain, termasuk ke tempat-tempat seperti
pekerjaan, toko, ke pasar, dan sebagainya dengan menggunakan jenis
kendaraan bermotor : roda dua, roda empat selama 7 hari terakhir.
8. Berapa hari dalam seminggu ....... Hari/minggu
terakhir Anda menaiki kenderaan Tidak menaiki kendaraan
bermotor roda dua, roda empat ?
(loncat ke pertanyaan 10)
9. Dalam sehari, berapa lama (jam, ....... Jam/hari
menit) Anda menaiki kendaraan ....... Menit/hari
bermotor roda dua, roda empat ?
Pertanyaan selanjutnya fokus pada aktivitas fisik bersepeda dan berjalan
untuk pergi dan pulang dari tempat kerja dalam periode waktu 7 hari
terakhir, setidaknya selama 10 menit.
10. Berapa hari dalam seminggu ………… Hari/Minggu
terakhir Anda bersepeda untuk pergi
dan pulang kerja ? Tidak bersepeda (lanjut ke
 pertanyaan 12)
11. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda bersepeda untuk pergi ………. Menit/hari
dan pulang kerja ?
12. Dalam seminggu terakhir, berapa ………… Hari/Minggu
hari Anda berjalan untuk pergi dan
pulang Tidak berjalan
kerja ?
(lanjut ke bagian 3)
13. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda berjalan untuk pergi dan ………. Menit/hari
pulang
kerja ?

BAGIAN 3: Pekerjaan rumah tangga, perawatan rumah dan perawatan

untuk keluarga

Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan dalam 7

hari terakhir di dalam dan sekitar rumah seperti pekerjaan rumah tangga,
berkebun, dan pekerjaan sekitar halaman, pekerjaan umum pemeliharaan
rumah serta merawat keluarga Anda.
Pertanyaan 14, 16, dan 18 berkaitan dengan aktivitas fisik disekitar rumah
dan di dalam rumah dalam periode waktu 7 hari terakhir, yang Anda
lakukan setidaknya selama 10 menit pada suatu waktu.
Di sekitar rumah ....... Hari/minggu

14. Berapa hari dalam seminggu Tidak melakukan aktivitas fisik

terakhir Anda melakukan aktivitas
fisik berat seperti mengangkat barang berat (loncat ke pertanyaan 16)
berat ≥ 10 kg, (setara dengan ½ zak
beras kecil) memindah perabot rumah
tangga, memotong kayu, mencangkul
di sekitar rumah ?
15. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa melakukan ………. Menit/hari
aktivitas fisik berat di sekitar rumah ?
16. Berapa hari dalam seminggu ...... Hari/minggu
terakhr Anda melakukan aktivitas fisik
ringan seperti mengangkat benda Tidak melakukan aktivitas fisik
ringan < 10 kg, menyapu halaman
atau taman, mencuci mobil, mencuci ringan (loncat ke pertanyaan 18)
daun pintu ?
17. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa melakukan ………. Menit/hari
aktivitas fisik ringan ?
Di dalam rumah ...... Hari/minggu

18. Berapa hari dalam seminggu Tidak melakukan aktivitas fisik

terakhir Anda melakukan aktivitas
fisik ringan seperti mengangkat benda ringan (loncat ke bagian 4)
ringan < 10 kg, memasak, mencuci,
menyapu, mengepel lantai ?
19. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa melakukan ………. Menit/hari
aktivitas fisik ringan ?

BAGIAN 4: Aktivitas rekreasi, olah raga dan aktivitas fisik di waktu

luang

Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan di waktu

luang setidaknya selama 10 menit dalam 7 hari terakhir untuk aktivitas
rekreasi, berjalan, olah raga dan kegiatan lainnya.
20. Berapa hari dalam seminggu ....... Hari/minggu
terakhir Anda lakukan di waktu luang
untuk aktivitas rekreasi, aktivitas Tidak melakukan aktivitas
berjalan, olah raga dan kegiatan lain ?
berjalan (loncat ke pertanyaan 22)
21. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda melakukan aktivitas di ………. Menit/hari
waktu luang untuk rekreasi, aktivitas
berjalan, olah raga dan kegiatan lain ?
22. Berapa hari dalam seminggu ...... Hari/minggu
terakhir Anda melakukan aktivitas
fisik berat seperti aerobik, berlari, Tidak melakukan aktivitas
bersepeda/ berenang cepat, tenis/bulu
tangkis single ? berat (loncat ke pertanyaan 24)
23. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa melakukan ………. Menit/hari
aktivitas fisik berat seperti aerobik,
berlari, bersepeda/ berenang cepat,
tenis/bulu tangkis single ?
24. Berapa hari dalam seminggu ...... Hari/minggu
terakhir Anda melakukan aktivitas
fisik ringan seperti bersepeda / Tidak melakukan aktivitas
berenang dengan kecepatan biasa,
bermain tenis/bulu tangkis ganda ? ringan (loncat ke bagian 5)
25. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa melakukan ………. Menit/hari
aktivitas fisik ringan seperti bersepeda
/ berenang dengan kecepatan biasa,
bermain tenis/bulu tangkis ganda ?

BAGIAN 5: Waktu yang digunakan untuk duduk

Pertanyaan berikut adalah tentang waktu Anda yang biasa lakukan untuk
duduk di rumah, di tempat kerja, mengunjungi teman, membaca atau
berbaring melihat TV.
26. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa duduk di hari ………. Menit/hari
kerja?
27. Dalam sehari, berapa lama (jam, ………. Jam/hari
menit) Anda biasa duduk pada hari ………. Menit/hari
akhir pekan/ tidak bekerja ?

Riwayat Hipertensi
1. Apakah keluarga Anda (bapak/ibu/nenek/kakek) ada yang pernah menderita
hipertensi?
0. Tidak
1. Ada, sebutkan siapa yang menderita hipertensi? ________