*TUJUAN: UNTUK PEMBUATAN ID (KARTU IDENTITAS) ANGGOTA KELOMPOK BELAJAR

DATA KONFIRMASI
ANGGOTA KELOMPOK BELAJAR
Nama Desa :

Nama

Jenis Kelamin Laki-Laki  atau Perempuan 

Tempat dan Tanggal Lahir

Nama Kelompok Belajar

Komitmen Keikutsertaan di Setiap Kegiatan Ya  atau Tidak  Alasan Jika Tidak:

Land4Lives
Dusun/RT

Suku Jawa  Sunda  Batak  Melayu  Bali  Bugis 

Lainnya:
Agama Islam  Kristen  Hindu  Budha  Lainnya:

Status Pernikahan Belum Menikah  Sudah Menikah  Berpisah Meninggal  Cerai 

Status Jabatan

Nama Kelompok Tani di Desa yang diikuti

Nomor Telepon

Apakah memiliki anggota keluarga lain didalam Ya  Nama anggota keluarga: Hubungan dengan anggota keluarga :
kelompok belajar 1. 1.
Tidak  2. 2.
3. 3.

Tanda Tangan Pengisi:

*TUJUAN: UNTUK PEMBUATAN ID (KARTU IDENTITAS) ANGGOTA KELOMPOK BELAJAR

print nama’ csa

Tanda Tangan Pengisi: