I. Berangkat dari : Desa Madya Raya, Kec.

Sayan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Pontianak
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala Desa Madya Raya

Jokotison

II. Tiba di : Pontianak Berangkat dari : Pontianak

Pada Tanggal : Ke : Desa Madya Raya,Kec.Sayan
Kepala : Kepala Seksi RHL BPDAS Kapuas Pada Tanggal :
Kepala : Kepala Seksi RHL BPDAS Kapuas

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Desa Madya Raya,Kec.Sayan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
(Tempat Kedudukan) atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan d
waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan d
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa Madya Raya

Jokotison

VII. Catatan Lain-lain

VIII.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berang
tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan peraturan Keuangan Negara ap
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
adya Raya, Kec.Sayan

ak

Desa Madya Raya

aya,Kec.Sayan

HL BPDAS Kapuas

angan bahwa perjalanan tersebut

untuk kepentingan jabatan dalam
ya.
angan bahwa perjalanan tersebut
untuk kepentingan jabatan dalam
ya.

ng mengesahkan tanggal berangkat /

peraturan Keuangan Negara apabila