LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN KASUS POST OPERASI CRANIOTOMI DI RUANG

RAWAT PICU RUMAH SAKIT UMUM dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH

Oleh:

Rahma Anita, S.Kep

2212501010062

Pembimbing:
Ns. Sri Agustina, S. Kep., M. Kep

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR

BAGIAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
 TAHUN 2022
A. Definisi
Kraniotomi adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui
pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur
ini dilakukan untuk menghilangkan tumor, mengurangi TIK, mengevakuasi
bekuan darah dan mengontrol hemoragi (Smeltzer & Bare, 2002).
Kraniotomy adalah operasi untuk membuka tengkorak (tempurung
kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan
otak. Kraniotomy adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau pengangkatan
pertumbuhan atau abnormalitas di dalam kranium, terdiri atas pengangkatan dan
penggantian tulang tengkorak untuk memberikan pencapaian pada struktur
intracranial (Susan M, Tucker, 2008; Brown, 2009).

Menurut Hamilton M (2007), Craniotomy adalah operasi pengangkatan

sebagian tengkorak. Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian
dari craniotomy adalah operasi membuka tengkorak (tempurung kepala) untuk
mengetahui dan memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh adanya luka yang
ada di otak.

B. Kalsifikasi
Klasifikasi kranotomi adalah sebagai berikut (Smeltzer & Bare, 2005) :
1. Epidural hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di
antaratulang dan lapisan duramater
2. Subdural hematoma (SDH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga
diantara lapisan duramater dengan araknoide

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala ada 2, yaitu:
1. Bersifat terbuka: menembus melalui dura meter (peluru, pisau)
2. Bersifat tertutup: trauma tumpul, tanpa penetrasi menembus dura
(kecelakaan lalu lintas, jatuh, cedera olahraga).
D. Patofisiologi

E. Indikasi Craniotomy
1. Pengangkatan jaringan abnormal (tumor maupun kanker)
2. Mengurangi tekanan intracranial
3. Mengevakuasi bekuan darah
4. Mengontrol bekuan darah
5. Pembenahan organ-organ intracranial
6. Tumor otak
7. Perdarahan (hemorrage)
8. Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms)
 9. Perandangan dalam otak
10. Trauma pada tengkorak

F. Manifestasi Klinik
1. Perubahan dan kesadaran/perubahan perilaku.
2. Gangguan penglihatan dan berbicara.
3. Mual dan muntah.
4. Pusing.
5. Keluar cairan cerebro spinal dari lubang hidung dan telinga.
6. Hemiparese.
7. Terjadi peningkatan intrakranial.

G. Pemeriksan Penunjang
1. CT Scan (tanpa/dengan kontras)
Tujuan: mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Catatan: pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada
iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca
trauma.
2. MRI (Magnetik Resonance Imaging)
3. Angiopati Serebral
Tujuan: menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
H. Komplikasi
1. Edema cerebral
2. Perdarahan epidural
Penimbunan darah di bawah dura meter. Terjadi secara akut dan
biasanya karena perdarahan arteri yang mengancam jiwa.
3. Perdarahan subdural
 Perdarahan subdural dapat terjadi akibat perdarahan lambat yang
disebut perdarahan subdural sub akut, secara cepat (subdural akut) dan
sangat besar (subdural kronik).
4. Perdarahan intracranial
Perdarahan di dalam otak itu sendiri. Dapat terjadi pada cedera kepala
tertutup yang berat, atau yang lebih sering, cedera kepala terbuka.
Dapat timbul akibat pecahnya suatu ancorisma atau stroke hemoragik.
Perdarahan di otak menyebabkan peningkatan TIC, sehingga sel-sel
dan vaskuler tertekan.
5. Hypovolemik syok
6. Hydrocephalus
7. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes
Insipidus)
8. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah
operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah
tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut
aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan
tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini.
9. Infeksi
Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi.
Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah
stapylococus auereus, organism garam positif stapylococus
mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang
paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptic
dan antiseptic.
10. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka
atau eviserasi. Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka.
Eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi.
Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka,
kesalahan menutup waktu pembedahan.
I. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan
b. Mempercepat penyembuhan
c. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti
sebelum operasi.
d. Mempertahankan konsep diri pasien
e. Mempersiapkan pasien pulang

Perawatan pasca pembedahan

1. Tindakan keperawatan post operasi
a. Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake dan
output
b. Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah) drainage.
c. Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien harus
hati – hati jangan sampai drain tercabut.
d. Perawatan luka operasi secara steril
2. Makanan
Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan
menelan makanan sesudah pembedahan, makanan yang
dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi
protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses
penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung
antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk
pencegahan infeksi.
Pembatasan diet yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral)
Biasanya makanan baru diberikan jika:
a. Perut tidak kembung
b. Peristaltik usus normal
c. Flatus positif
d. Bowel movement positif
3. Mobilisasi
Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar
keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga
harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus.
Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk
melakukan ambulasi dini.
4. P e m e n u h a n k e b u t u h a n e l i m i n a s i
a. Sistem Perkemihan
1) Control volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam
post anesthesia inhalasi, IV, spinal Anesthesia, infus IV,
manipulasi operasi retensio urine.
2) Pencegahan : inpeksi, palpasi, perkusi abdomen bawah
(distensi buli – buli)
3) Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine <30
ml/jam komplikasi ginjal
b. System Gastrointestinal
1) Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama
dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat
meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO
meningkat
2) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus
3) Kaji paralitik ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak
flatus
4) Jumlah warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam
5) Insersi NGT intra operatif mencegah komplikasi post operatif
dengan decompresi dan drainase lambung
6) Meningkatkan istirahat.
7) Memberi kesempatan penyembuhan pada gastro intestinal.
8) Memonitor perdarahan.
9) Mencegah obstruksi usus.
10) Irigasi atau pemberian obat.
a. Pengkajian
Primary Survey
1. Airway
a) Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.
b) Auskultasi paru; keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
2. Breathing
a) Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas,
kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi),
cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan
napas.
b) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman),
depresi narkotik, respirasi cepat, dangkal gangguan
kardiovascular atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
c) Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot
bantu pernafasan diafragma, retraksi sterna efek anathesi
yang berlebihan, obstruksi.
3. Circulating
a) Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia, disritmia).
b) Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban,
turgor kulit, balutan.
 4. Disability : berfokus pada status neurologi
a) Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata,respon
motorik dan tanda-tanda vital.
b) Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara,kesulitan
menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan
visual dangelisah.
5. Exposure
Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan.
Secondary Survey
Pemeriksaan fisik pasien nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah
kesdaran somnolent apatis.
1. Abdomen
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari
b a w a h i g a , d a n l i m p a t i d a k membesar, perkusi bunyi redup,
bising usus 14 x/menit. Distensi abdominal dan peristaltik usus
adalah pengkajian yang harus dilakukan pada gastrointestinal.
2. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas
atas 4 – 4 dan ekstremitas bawah 4 – 4, akral dingin dan pucat.
3. Integument
Kulit keriput, pucat, turgor sedang.
Tersiery Survey
1. Kardiovaskuler
Klien nampak lemah, kulit dan konjungtiva pucat dan akral hangat., CRT < 2
detik.
2. Brain
Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (15), klien
nampak lemah, reflex dalam batas normal.
3. Bladder
Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc, warna
kuning kecoklatan.
 4. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan perdarahan
2. Nyeri akut
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anastesi
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.
6. Resiko infeksi
7. Risiko Jatuh

5. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Perfusi Perifer Perfusi Perifer (L.02011)
Tidak Efektif Setelah dilakukan
(D.0009) perawatan 5x24 jam
diharapkan perfusi perifer
meningkat, dengan kriteria
hasil:
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Warna kulit pucat
menurun
3. Edema perifer menurun
4. Pengisian kapiler
membaik
5. Tekanan darah sistolik
dan diastolik
membaik/dalam rentang
normal
Intervensi
Perawatan Sirkulasi
(I.02079)
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema,
CRT,warna)
2. Identifikasi factor risiko
gangguan sirkulasi
(perokok, lansia, kadar
kolestrol tinggi)
3. Monitor edema atau
bengkak, panas,
kemerahan dan nyeri pada
ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
 6. Turgor kulit membaik diarea keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan
danpemasangan
tourniquet pada
keterbatasan perfusi
4. Lakukan perwatan kaki
dan kuku
Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok
1. Anjurkan melakukan
aktivitas
ringan/sederhana.
Nyeri Akut Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 5x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
berkurang dengan Kriteria kualitas dan intensitas
hasil : nyeri.
1. Nyeri berkurang 2. Identifikasi repon non-
2. Kemampuan verbal
menggunakan 3. Identifikasi factor yang
teknik non- memperberat dan
farmakologi memperingan nyeri
meningkat 4. Monitor keberhasilan
3. Kesulitan tidur terapi komplementer yang
 menurun sudah diberikan
4. Nilai rata-rata 5. Monitor efek samping
tekanan darah penggunaan analgetik
membaik (120/80 Terapeutik
mmHg) 1. Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(relaksasi nafas dalam,
hipnosis, terapi
pijat/massage, kompres
hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Bersihan Jalan Bersihan Jalan Napas (L. Latihan Batuk Efektif (I.
Napas Tidak 01001) 01006)
Efektif (D.0001) Setelah dilakukan Tindakan Observasi
keperawatan 5x24 jam
diharapakan jalan napas
bersih dari sekret dengan
kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum
menurun
3. Frekuensi napas
membaik
4. Pola napas membaik
Terapeutik
Edukasi
1. Identifikasi
kemampuan batuk
2. Monitor adanya
retensi sputum
3. Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
napas
4. Monitor warna,
karakteristk dan
jumlah sputum
1. Pengaturan posisi semi
fowler
2. Buang secret pada
tempat sputum
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur baatuk
efektif
2. Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian dikeluarkan
dari mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
3. Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam
hingga 3 kali
 4. Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah menarik naps
dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Pola Napas Pola Napas (L01004) Manajemen Jalan Napas (I.
Tidak Efektif Setelah dilakukan Tindakan 01011)
(D.0005) keperawatan 5x24 jam Observasi
diharapakan ventilasi 1. Monitor pola napas
adekuat dengan kriteria (frekuensi, kedalaman
hasil: dan usaha napas)
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas
2. Frekuensi napas tambahan (ronkhi,
membaik weezing, mengi,
3. Penggunaan otot gurgling)
bantu napas 3. Monitor sputum
menurun (jumlah, warna)
4. Pernapasan cuping Terapeutik
hidung menurun 1. Pertahankan kepatenan
jalan napas (head-tlit
dan chin-lift dan jaw-
thrust jika curiga
trauma servical)
2. Posisikan semi fowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan pengisapan
lender kurang dari 15
 detik
5. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. ANjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoren,
mukolitik, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
A.K. Muda, Ahmad. 2003. Kamus Lengkap Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta :
Gitamedia Press.
Carpenito, Lynda Juall RN.1999. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Ed 3. Jakarta :
Media Aesculappius.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC
Hamilton, C. 2009. Obsetri dan ginekologi. Edisi 2. Panduan Praktik. Alih Bahasa, dr.
Rusy, M. S. Jakarta : EGC.
Purnawan A., Atiek S., Husna A. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius
Smeltzer C. S & Bare. 2002. Buku Ajar Keprawatan Medikal Bedah. Ed 8, Vol 1.
Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI PPNI. 2017. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SIKI PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SLKI PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI
Tucker, Susan M. 2008. Standart keperawatan Pasien Perencanaan Kolaboratif
Intervensi Keperawatan. Jakarta : EGC
Analisa Data Pasien PICU
No Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1. DS : Pasien mengalami penurunan Edema Penurunan
kesadaran. serebral Kapasitas
DO : (cedera adaptif
- Keadaan umum lemah kepala intrakranial
- Kesadaran : E3V1M3 (Samnolen) berat)
- Peningkatan Tekanan Darah
- TD : 96/52 mmHg
HR : 125 x/Menit
RR : 32 x/Menit
T : 36,9°C
- Lemas
- Postur deserebrasi (ektensi)
2. DS : - Adanya Bersihan Jalan
sekret yang Napas Tidak
DO: tertahan Efektif
- Batuk tidak efektif
- Bunyi nafas stridor
- Batuk berdahak
- Adanya sputum
- Terpasang oksigen simple mask 6 L
- Pola napas cepat dan dalam
- Adanya retaksi dinding dada
- Frekuensi napas 32 x/menit
3. DS : Sesak napas Ketidaksei Gangguan
DO : mbangan Pertukaran Gas
- PCO2 : 37,4 mmHg ventilasi-
- PO2 : 28 mmHg perfusi
 - pH : 7.38
- BE : -2 mmol/L
- HCO3 : 22.5 mmol/L
- TCO2 : 24 mmol/L
- sO2 : 52%
- Pola napas cepat dan dalam
- Adanya retaksi dinding dada
- Frekuensi napas 32 x/menit
- Warna kulit pucat
- Kesadaran menurun (samnolen :
E3V1M3)
4. DS : Luka post Risiko infeksi
DO : operasi
- Tampak luka jahitan post operasi
craniotomi
- Kulit area post operasi craniotomi
tampak sedikit merah dan sedikit
basah.
- Hb :10,3 g/dL
- Ht : 29 %
- Leukosit : 20,87 10³/mm³
- Eritrosit : 3,5 10³/mm³
- Trombosit : 103 10³/mm³
- Limfosit :10 %
- Suhu tubuh 36,9 °C
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 32 x/menit
Intervensi Keperawatan Pasien Kelola PICU
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Penurunan Kapasitas Adaptif
Kapasitas Adatif Intrakranial (L.06049)
Intrakranial (D. Setelah dilakukan tindakan
0066) keperawatan 5x24 jam
diharapkan kapasitas
adaptif intracranial
meningkat dengan Kriteria
hasil :
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Sakit kepala berkurang
3. Gelisah dana gitasi
berkurang
4. Tekanan darah dan
nadi membaik
5. Pola napas membaik
Terapeutik
Intervensi
Manajemen Peningkatan
Intrakranial (I.06194)
Observasi
1. Identfikasi penyebab
peningkatan TIK
(lesi,edema
serebral,gangguan
metabolisme)
2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
(Peningkatan tekanan
darah, tekanan nadi,
bradikardia, kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
4. Monitor status
pernapasan
5. Monitor intake dan
output cairan
1. Modifikasi lingkungan
 2. Pengaturan posisi semi
fowler
3. Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretik osmotik, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

Bersihan Jalan Bersihan Jalan Napas (L. Latihan Batuk Efektif (I.
Napas Tidak 01001) 01006)
Efektif (D.0001) Setelah dilakukan Tindakan Observasi
keperawatan 5x24 jam 1. Identifikasi kemampuan
diharapakan jalan napas batuk
bersih dari sekret dengan 2. Monitor adanya retensi
kriteria hasil: sputum
1. Batuk efektif 3. Monitor tanda dan gejala
meningkat infeksi saluran napas
2. Produksi sputum 4. Monitor warna,
menurun karakteristk dan jumlah
3. Frekuensi napas sputum
membaik Terapeutik
4. Pola napas membaik 1. Pengaturan posisi semi
fowler
2. Buang secret pada tempat
sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
 prosedur baatuk efektif
2. Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
dikeluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
3. Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam hingga
3 kali
4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
menarik naps dalam yang
ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Gangguan Pertukaran Gas Terapi Oksigen (I.03026)
Pertukaran Gas (L.01003) Observasi
(D.0003) Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor kecepatan aliran
keperawatan 5x24 jam oksigen
diharapakan oksigenasi 2. Monitor posisi alat terapi
meningkat dengan kriteria oksigen
hasil: 3. Monitor aliran oksigen
1. Dispnea secara periodik dan
2. SPO2 membaik pastikan fraksi yang
3. Tidak ada lagi diberikan cukup
sianosis 4. Monitor efektivitas terapi
4. Pola napas membaik oksigen (SPO2), jika
5. Warna kulit perlu
membaik 5. Monitor kemampuan
melepas terapi oksigen
saat makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigendan
atelectasis
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada
hidung, mulut dan trakea
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
4. Tetap berikan oksigen
saat pasien ditransportasi
5. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilisasi
pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas atau
 tidur
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
(D. 0142) Setelah dilakukan Observasi
perawatan 5x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun, dengan kriteria Terapeutik
hasil: 1. Batasi jumlah
1. Kemerahan pengunjung
menurun 2. Berikan perawatan kulit
2. Demam menurun pada area luka
3. Nyeri menurun 3. Cuci tangan sebelum dan
4. Bengkak menurun sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 Catatan Perkembangan Pasien Kelola PICU
HARI/TGL DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUASI
A
Minggu, 23 Penurunan 1. Mengidentfikasi penyebab 1. Adanya edema
Oktober Kapasitas peningkatan TIK serebral (pasien
2022 adaptif (lesi,edema dengan diagnose
intrakranial serebral,gangguan medis cedera
metabolisme) kepala berat dan
2. Memonitor tanda dan pasien post operasi
gejala peningkatan TIK craniotomy)
(Peningkatan tekanan 2. TD : 99/57 mmHg
darah, tekanan nadi, Nadi : 125 x/menit
bradikardia, kesadaran Kesadaran :
menurun) E3M1V3
3. Memonitor MAP (Mean (samnolen)
Arterial Pressure) 3. MAP :
4. Mempertahankan suhu 4. Menghidupkan
tubuh normal penghangat saat
ekstremitas dingin
dan suhu tubuh
rendah
Bersihan 1. Identifikasi kemampuan 1. Tidak mampu
Jalan Napas batuk batuk efektif dan
Tidak Efektif 2. Monitor adanya retensi tidak bisa
sputum membuka mulut
3. Pengaturan posisi semi 2. Sekret yang
 fowler tertahan di jalan
4. Kolaborasi pemberian napas
mukolitik atau ekspektoran, 3. Posisi diatur pada
jika perlu posisi semifowler
35-45°
4. Pemberian obat
flumiocil 5 cc
Gangguan 1. Monitor kecepatan aliran 1. Simple mask 6 L
Pertukaran oksigen 2. Posisi alat dan
Gas 2. Monitor posisi alat terapi mask nya sudah
oksigen pas
3. Monitor efektivitas terapi 3. SPO2 : 100%
oksigen (SPO2), jika perlu (dengan tambahan
simple mask
Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Tampak ada lesi,
Infeksi infeksi lokal dan sistemik darah, dan kulit
2. Mencuci tangan sebelum sekitar jahitan post
dan sesudah kontak dengan operasi berwarna
pasien dan lingkungan sedikit merah dan
pasien sedikit berair,
3. Membatasi jmulah suhu: 37,0°C,
pengunjung Leukosit : 20,87
4. Mengajarkan keluarga 10³/mm³.
pasien cara mencuci tangan 2. Mencuci tangan
dengan benar sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungannya
3. Hanya keluarga
(Ayah/Ibu) pasien
saja yang
 diperbolehkan
masuk dan hanya
sebentar
4. Keluarga dapat
melakukan 6
langkah mencuci
tangan dengan
benar
Senin, 24 Penurunan 1. Memonitor tanda dan 1. TD : 96/53 mmHg
Oktober Kapasitas gejala peningkatan TIK Nadi : 116 x/menit
2022 adaptif (Peningkatan tekanan Kesadaran :
intrakranial darah, tekanan nadi, E3M1V3
bradikardia, kesadaran (samnolen)
menurun) 2. MAP : 70 mmHg
2. Memonitor MAP (Mean 3. Intake : 692 cc
Arterial Pressure) Output : 550 cc
3. Monitor intake dan output dalam 12 jam
cairan terakhir
4. Mempertahankan suhu 4. Menghidupkan
tubuh normal penghangat saat
ekstremitas dingin
dan suhu tubuh
rendah
Bersihan 1. Identifikasi 1. Tidak mampu
Jalan Napas kemampuan batuk batuk efektif dan
Tidak Efektif 2. Monitor adanya retensi tidak bisa
sputum membuka mulut
3. Pengaturan posisi semi 2. Sekret yang
fowler tertahan di jalan
4. Kolaborasi pemberian napas
mukolitik atau 3. Posisi diatur pada
 ekspektoran, jika perlu posisi semifowler
35-45°
4. Pemberian obat
flumiocil 5 cc
Gangguan 1. Monitor kecepatan aliran 1. Simple mask 5,5 L
Pertukaran oksigen 2. Posisi alat dan
Gas 2. Monitor posisi alat terapi mask nya sudah
oksigen pas
3. Monitor efektivitas terapi 3. SPO2 : 100%
oksigen (SPO2), jika perlu (dengan tambahan
simple mask
Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Area sekitar
Infeksi infeksi lokal dan sistemik jahitan post
2. Memberikan perawatan operasi sudah
kulit pada area luka kering, suhu:
3. Mencuci tangan sebelum 36,8°C, Leukosit :
dan sesudah kontak dengan 20,87 10³/mm³.
pasien dan lingkungan 2. Mengoleskan
pasien salep pirotop pada
4. Membatasi jmulah area luka post
pengunjung operasi dan lesi-
5. Mengajarkan keluarga lesi yang ada
pasien cara mencuci tangan diseluruh tubuh
dengan benar 3. Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungannya
4. Hanya keluarga
(Ayah/Ibu) pasien
saja yang
 diperbolehkan
masuk dan hanya
sebentar
5. Keluarga dapat
melakukan 6
langkah mencuci
tangan dengan
benar
Rabu, 26 Penurunan 1. Memonitor tanda dan 1. TD : 117/62mmHg
Oktober Kapasitas gejala peningkatan TIK Nadi : 110 x/menit
2022 adaptif (Peningkatan tekanan Kesadaran :
intrakranial darah, tekanan nadi, E3M1V3
bradikardia, kesadaran (samnolen)
menurun) 2. MAP : 80 mmHg
2. Memonitor MAP (Mean 3. Frekuensi napas:
Arterial Pressure) 32 x/menit
3. Memonitor status SPO2 : 99%
pernapasan Terpasang nasal
4. Memonitor intake dan kanul 3 L
output cairan Pola napas cepat
5. Mempertahankan suhu dan dalam
tubuh normal 4. Intake : 502cc
Output : 400 cc
dalam 6 jam
terakhir
5. Menghidupkan
penghangat saat
ekstremitas dingin
dan suhu tubuh
rendah
Bersihan 1. Mengidentifikasi 1. Belum mampu
Jalan Napas kemampuan batuk
Tidak Efektif 2. Meonitor adanya retensi
sputum
3. Pengaturan posisi semi
fowler
4. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Gangguan 1. Monitor kecepatan aliran
Pertukaran oksigen
Gas 2. Monitor efektivitas terapi
oksigen (SPO2), jika perlu
3. Mempertahankan kepatenan
jalan napas
Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala
Infeksi infeksi lokal dan sistemik
2. Memberikan perawatan
kulit pada area luka
3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Membatasi jumlah
pengunjung
batuk efektif dan
tidak bisa
membuka mulut
2. Sekret yang
tertahan di jalan
napas
3. Posisi diatur pada
posisi semi fowler
35-45°
4. Pemberian obat
flumiocil 5 cc
(12.30)
1. Nassal kanul 3 L
2. SPO2 : 99%
(dengan tambahan
nasal kanul 3 L)
3. Posisi pasien semi
fowler dengan
kepala sedikit
ekstensi
1. Area sekitar
jahitan post operasi
sudah kering dan
tidak ada
kemerahan, suhu:
36,8°C, Leukosit :
20,87 10³/mm³.
2. Mengoleskan salep
pirotop pada area
luka post operasi
dan lesi-lesi yang
 ada diseluruh
tubuh
3. Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungannya.
4. Hanya keluarga
(Ayah/Ibu) pasien
saja yang
diperbolehkan
masuk dan hanya
sebentar
Kamis, 27 Penurunan 1. Memonitor tanda dan 1. TD : 97/56 mmHg
Oktober Kapasitas gejala peningkatan TIK Nadi : 130 x/menit
2022 adaptif (Peningkatan tekanan Kesadaran :
intrakranial darah, tekanan nadi, E3M1V3
bradikardia, kesadaran (samnolen)
menurun) 2. MAP : 70 mmHg
2. Memonitor MAP (Mean 3. Frekuensi napas:
Arterial Pressure) 23 x/menit
3. Memonitor status SPO2 : 99%
pernapasan Terpasang nasal
4. Memonitor intake dan kanul 3 L
output cairan Pola napas cepat
5. Mempertahankan suhu dan dalam
tubuh normal 4. Intake : 450 cc
Output : 350 cc
dalam 6 jam
terakhir
5. Menghidupkan

Bersihan 1. Mengidentifikasi
Jalan Napas kemampuan batuk
Tidak Efektif 2. Meonitor adanya retensi
sputum
3. Pengaturan posisi semi
fowler
4. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Gangguan 1. Monitor kecepatan aliran
Pertukaran oksigen
Gas 2. Monitor efektivitas terapi
oksigen (SPO2), jika perlu
3. Mempertahankan kepatenan
jalan napas
Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala
Infeksi infeksi lokal dan sistemik
2. Memberikan perawatan
kulit pada area luka
3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
penghangat saat
ekstremitas dingin
dan suhu tubuh
rendah
1. Belum mampu
batuk efektif dan
tidak bisa
membuka mulut
2. Sekret yang
tertahan di jalan
napas
3. Posisi diatur pada
posisi semi fowler
35-45°
4. Pemberian obat
flumiocil 5 cc
1. Nassal kanul 3 L
2. SPO2 : 99%
(dengan tambahan
nasal kanul 3 L)
3. Posisi pasien semi
fowler dengan
kepala sedikit
ekstensi
1. Area sekitar
jahitan post operasi
sudah kering dan
tidak ada
kemerahan, suhu:
37,5°C, Leukosit :
34,20 10³/mm³.
 pasien 2. Mengoleskan salep
4. Membatasi jumlah pirotop pada area
pengunjung luka post operasi
dan lesi-lesi yang
ada diseluruh
tubuh.
3. Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungannya.
4. Hanya keluarga
(Ayah/Ibu) pasien
saja yang
diperbolehkan
masuk dan hanya
sebentar pada
siang dan malam
hari.