KLINIK MATAQU CIREBON

Jl. Siliwangi No. 171 Kota Cirebon 45123

email: cirebon.klinikmataqu@gmail.com
instagram: klinik_mataqu_cirebon
hp: 0813-9945-0044

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

NO. RM PASIEN:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien : Diri saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Istri/ Suami/ Anak/ Saudara*

HAK PASIEN
1. Mengerti informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik MataQu Cirebon.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas layanan yang disediakan.
7. Memilih dokter sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di Klinik Mataqu Cirebon.
8. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya.
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis, tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan di Klinik MataQu Cirebon.
13. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan Klinik MataQu Cirebon terhadap dirinya.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas seperti KTP/KK/SIM/Pasport.
2. Mematuhi alur pasien yang ada di Klinik MataQu Cirebon.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik MataQu Cirebon.
4. Memberikan Informasi yang lengkap, jujur dan dipahami tentang masalah kesehatannya.
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan tenaga kesehatan di Klinik MataQu Cirebon dan
disetujui pasien.
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan/tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatan lainnnya.
7. Memberikan imbalan jasa atas layanan yang diterima.

Dengan ini menyatakan benar telah mendapatkan penjelasan mengenai hak dan kewajiban pasien dan
diberikan kesempatan bertanya.

Cirebon,…………………….
Petugas Pendaftaran Pasien/ Keluarga Pasien

(…………………………….) (…………………………….)