DIN'AS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BA43UNG _ _ _

D AFTAR
UNTUK

PE N G U M U M A N
Nonıor:.................................................

Hart ini tanggal

saya _ _
Pembantu Pegawai Pencatat Perkawinan Umat Hindu Desa Adat : mengumumkan di Kantor

bermaksud hendak nıelangsungkan perkawinan : antara

Agema lahir di Tgl. pekerjaen

bertempat tinggal di Br. Desa
Kabupaten Badung, Provinsi Bali, d8hulu sudah/belum penıah knwin

dengen
. anak laki - laki dari : umur t0hvın,
pekerjaan , dan umur talıun keduanya bertempat
tinggal di Br. Desa , Kec.
Kabupaten Badung.

d•"8**

Agama lahir di Tgl. pekerjaan

bertempat tinggal di Br. Desa
Kecamatan Kabupaten Provinsi Bali dahulu sudah/
belum pemah kawin dengan , anak perempuan dari :
umur tahun, pekerjaan , dan umur tahun
keduanya bertempat tinggal di Br. Desa
Kec. Kabupaten
Demikian pengumuınan ini yang telah saya buat dan saya tandatangani

Pernbantu Pegaıvai Peııiatat

Perka\vina• u« ni d
Desa Adat :
 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA *)
Nomor : .....................................................................

Pada hart ini hadir dihadapan

saya Bendesa Adat Desa
Kecamatan , Kabupaten Badung Propinsi Bali -----------------------------------------------------

Agama lahirdi , Tgl. pekerjaan

bertempat tinggal di Br. Desa
Kecamatan Kabupaten Badung, Propinsi Bali, anak laki - laki dari:
dan keduanya bertempat tinggal di Br. Desa,
, Kecamatan KabupatenBadung.----------------------------

Agama lahir di , Tgl.

bertempat tinggal di Br. Desa
Kecamatan Kabupaten Badung, Propinsi Bali, anak laki - laki dari:
dan keduanya bertempat tinggal di Br. Dea,
, Kecamatan KabupatenBadung.
Mereka telah melangsungkan Tata Cara perkawinan secara Agama Hindu/Budha *) atas dasar suka sama suka pada
Tgl. dengan: berkedudukan sebagai Purusa.
Selanjutnya karena syarat-syarat dan UpacaraAgamatelah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanyatelah
dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang sah.
Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh mempelai
berdua, rohaniawan yang muput, saksi - saksi dan saya BendesaAdat

Mempelai laki - laki

Bendesa Adat

Mempelai Perempuan Rohaniawan Yang Muput

Saksi - saksi

* ) Coret yang tidak perlu