PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes : Puskesmas Bulawa

Tanggal Survey : 12,13,14 Desember 2023
Tanggal Penyusunan : 21 Januari 2024

BAB
STANDAR URAIAN ELEMEN
NO REKOMENDASI HASIL SURVEY
KRITERIA PENILAIAN
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4

1
Dilakukan sosialisasi
tentang hak dan
kewajiban pasien serta
1.1 jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Lengkapi bukti sosialisasi
Puskesmas kepada hak dan kewajiban serta
1
pengguna layanan dan jenis-jenis pelayanan secara
kepada petugas dengan langsung ke pasien
1.1.2 menggunakan strategi
komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
1.1.2.b

1
Tersedia informasi
mengenai peluang untuk
1.3 Lengkapi bukti peluang
meningkatkan
2 peningkatan kompetensi
1.3.3 kompetensi bagi semua
pegawai
tenaga yang ada di
1.3.3.a Puskesmas (D).

Jika ada tenaga yang

mengikuti peningkatan
1.3 kompetensi, dilakukan Lengkapi Hasil evaluasi yang
3
evaluasi penerapan dilakukan terhadap hasil
terhadap hasil peningkatan kompetensi
1.3.3 peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai
tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
1.3.3.c

Akses ke ruang tindakan

sebisa mungkin langsung ke
Puskesmas menyediakan luar supaya waktu
akses yang mudah dan pelayanan terhadap pasien
4 aman bagi pengguna gawat darurat bisa cepat.
 Akses ke ruang tindakan
sebisa mungkin langsung ke
1.4 Puskesmas menyediakan luar supaya waktu
akses yang mudah dan pelayanan terhadap pasien
4 aman bagi pengguna gawat darurat bisa cepat.
layanan dengan Demikian juga akses masuk
1.4.1 keterbatasan fisik (O, W). ke dalam puskesmas,
kemiringan atau RAM tidak
melebihi 45 derajat

1.4.1.b

1
Lakukan identifikasi
1.4 terhadap semua area-area
Dilakukan identifikasi
beresiko yang ada di
5 terhadap area-area
puskesmas kemudian
1.4.1 berisiko (D, W).
berikan penanda terhadap
area yang beresiko itu
1.4.1.c

Dilakukan identifikasi Semua petugas alih daya

1.4 terhadap pengunjung, yang datang ke puskesmas
6 petugas dan pekerja alih diberikan penanda supaya
1.4.2 daya (outsourcing) (R, O, mereka leluasa saat bekerja
W). di puskesmas
1.4.2.a

1
Dilakukan inspeksi lakukan Inspeksi Fasilitas
1.4 fasilitas secara berkala secara berkala dan tulis hasil
7 yang meliputi bangunan, inspeksi di form IKL dan
1.4.2 prasarana dan peralatan tempel di dinding masing-
(R, D, O, W). masing ruangan
1.4.2.b

1.4 Tersedia IPAL sesuai

buat surat usulan
dengan ketentuan
8 pengurusan ijin IPAL ke
peraturan perundang-
1.4.3 Dinas Kesehatan atau DLH
undangan (D, O, W).
1.4.3 c
Susun peran Puskesmas
dalam kejadian bencana,
Manajemen sumber daya,
1 Penyediaan pelayanan dan
alternatifnya, Identifikasi
peran dan tanggung jawab
tiap pegawai serta
manajemen konflik yang
mungkin terjadi pada saat
bencana, dan Susun Peran
Puskesmas dalam tim
Dilaksanakan manajemen terkoordinasi dengan
9 kedaruratan dan bencana sumber daya masyarakat
(D, W).
 Manajemen sumber daya,
Penyediaan pelayanan dan
alternatifnya, Identifikasi
peran dan tanggung jawab
tiap pegawai serta
manajemen konflik yang
mungkin terjadi pada saat
1.4 bencana, dan Susun Peran
Puskesmas dalam tim
Dilaksanakan manajemen terkoordinasi dengan
9 kedaruratan dan bencana sumber daya masyarakat
(D, W). yang tersedia dengan
menyusun Rencana
1.4.4 Kontijensi Bencana
Puskesmas

1.4.4 b

Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan
1.4 terhadap manajemen Lakukan evaluasi tahunan
10
kedaruratan dan bencana terhadap pelaksanaan
yang telah disusun, dan simulasi dan lakukan
1.4.4 dilanjutkan dengan debrifing
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).

1.4.4 c

Lakukan perbaikan terhadap

1.4 Dilakukan perbaikan
program manajemen
terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana
11 kedaruratan dan bencana
berdasarkan hasil simulasi
sesuai hasil simulasi dan
1.4.4 dan evaluasi tahunan yang
evaluasi tahunan. (D).
sudah dilaksanakan

1.4.4 d

1
Dilakukan simulasi dan
1.4 evaluasi tahunan Hasil simulasi penggunaan
12 terhadap manajemen apar dan simulasi code red
1.4.5 pengamanan kebakaran dievaluasi setiap tahun
(D, W, S).
1.4.5 c

1
Petugas harus
1.4 Dilakukan inventarisasi menyesuaikan daftar
13 alat kesehatan sesuai inventaris alkes yang ada di
dengan ASPAK (D). semua unit pelayanan
dengan ASPAK
 Petugas harus
Dilakukan inventarisasi menyesuaikan daftar
13 alat kesehatan sesuai inventaris alkes yang ada di
1.4.6 dengan ASPAK (D). semua unit pelayanan
dengan ASPAK
1.4.6 a

1
Buatkan daftar inventarisasi
1.4 Dilakukan inventarisasi semua sistem utilitas yang
14 sistem utilitas sesuai ada di puskesmas, mulai dari
1.4.7 dengan ASPAK (D) sumber air,
listrik dan gas O2
1.4.7 a

Program manajemen utilitas

dan sistem penunjang
lainnya harus direncanakan
dan dilakukan dengan
1.4 membuata jadwal
pemeriksaan dan
Dilaksanakan manajemen
pemeliharaan sistem utilitas
15 sistem utilitas dan sistem
termasuk air bersih perlu
penunjang lainnya (R, D).
dilakukan pemeriksaan
1.4.7 seperti uji kualitas air secara
periodik sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku

1.4.7 b

Sumber air, listrik, dan

1.4 gas medik beserta Tambah sumber air PDAM
16
cadangannya tersedia dan buat tandon air,
selama 7 hari 24 jam perbaiki ganset dan
1.4.7 untuk pelayanan di dikontrol
Puskesmas (O).
1.4.7 c
 RENCANA INDIKATOR WAKTU
SASARAN SUMBER DANA
PERBAIKAN PENCAPAIAN PENYELESAIAN

5 6 7 8 9

Terpenuhinya
Melengkapi bukti
kelengkapan bukti
sosialisasi hak dan
sosialisasi hak dan
kewajiban serta
kewajiban serta Pasien 26 November 2023 -
jenis- jenis
jenis-jenis
pelayanan secara
pelayanan secara
langsung ke pasien
langsung ke pasien

Terpenuhinya
Melengkapi bukti
kelengkapan bukti
peluang peningkatan Staf Puskesmas Tapa 26 November 2023 -
peluang peningkatan
kompetensi
kompetensi

Melengkapi hasil
evaluasi terhadap Tersusunnya hasil
hasil evaluasi evaluasi peningkatan Staf Puskesmas Tapa 26 November 2023 -
peningkatan kompetensi pegawai
kompetensi pegawai

Merubah akses ruang

tindakan ke arah
bagian luar (depan
Terpenuhinya akses
gedung ) dan
yang mudah dan
merubah Pengguna Layanan
aman bagi pengguna 5 Desember 2023 JKN
memperbaiki akses Puskesmas
Merubah akses ruang
tindakan ke arah
bagian luar (depan
Terpenuhinya akses
gedung ) dan
yang mudah dan
merubah Pengguna Layanan
aman bagi pengguna 5 Desember 2023 JKN
memperbaiki akses Puskesmas
layanan dengan
masuk serta
keterbatasan fisik
kemiringan atau RAM
dibawah dari 45
derajat

menentukan area-
area beresiko dan terpenuhinya
Pengguna Layanan
membuat penanda pembuatan penanda 26-Nov-23 -
Puskesmas
pada area-area pada area beresiko
beresiko

Membuat ID Card
khusus petugas alih
daya yang datang ke terpenuhinya IDE
Puskesmas dan card dan penanda Pengguna Layanan
26-Nov-23
membuat penanda khusus petugas alih Puskesmas
jika ada petugas alih daya
daya yang sedang
bekerja

Membuat Format IKL

Terpenuhinya hasil
untuk menulis hasil Pengguna Layanan
insfeksi fasilitas
inspeksi fasilitas
Puskesmas 26 November 2023
secara berkala
secara berkala

Menunggu Hasil
membuat surat
surat usalan
usulan penyusunan Staf Puskesmas Tapa 26-Nov-23
pengurusan ijin IPAL
ijin IPAL Ke dinas
dari DIKES

Tersusunya rencana
Membuat Rencana
kontijensi Staf Puskesmas Tapa 26 November 2023 -
Kontinjensi
Puskesmas Tapa
 Tersusunya rencana
Membuat Rencana
kontijensi Staf Puskesmas Tapa 26 November 2023 -
Kontinjensi
Puskesmas Tapa

Membuat evaluasi Tersusunnya

Tahunan Terhadap Evaluasi tahunan
Pelaksanaan Simulasi terhadap Staf Puskesmas Tapa 26-Nov-23
Dan melakukan pelaksanaan simulasi
Debrifing dan Debrifing

Membuat rencana terpenuhinya

perbaikan program perbaikan program
berdasarkan hasil manajemen Staf Puskesmas Tapa 26 November 2023
simulasi dan evaluasi kedaruratan
tahunan bencana

Melakukan simulasi
penggunaan APAR Terpenuhinya
dan Code RED yang Simulasi Pengunaan Staf Puskesmas Tapa 25-Nov-23
dievaluasi Setiap APAR dan Code RED
Tahun

Membuat Daftar
Terpenuhinya daftar
Inventaris Alkes
inventaris Alkes di Staf Puskesmas Tapa 26-Nov-23
dengan kesesuaian
setiap Unit Barang
ASPAK
Membuat Daftar
Terpenuhinya daftar
Inventaris Alkes
inventaris Alkes di Staf Puskesmas Tapa 26-Nov-23
dengan kesesuaian
setiap Unit Barang
ASPAK

Membuat Daftar Tersusunnya daftar

Inventarisasi sistem inventarisasi sistem Staf Puskesmas Tapa 26-Nov-23
Utilitas Utilitas

Menambahkan di
daftar infentarisasi
sistem utilitas sumber Terpenuhinya
Staf Puskesmas Tapa 2024 -
air PDAM dan tandon perbaikan genset
air serta memperbaiki
genset
PENANGGUNG LAPORAN PELAKSANAN PPS
KETERANGAN PPS
JAWAB
BELUM SEDANG SUDAH
10 11 12 13 14

Bukti pelaksanaan
meliputi :
PJ Admin ˅
dokumentasi dan
notulen sosialisasi

Bukti pelaksanaan
meliputi :
PJ Admin menambahkan waktu ˅
pada kop selang tahun
2022 sd 2023

Bukti pelaksanaan
meliputi : penambahan
PJ Admin ˅
kolom keterangan pada
format hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan
meliputi perubahan
akses ruang tindakan ke
arah luar dan merubah
akses masuk ke dalam
puskesmas dan
memperbaiki kemiringan
PJ Mutu ˅
atau Ram menjadi
 Bukti pelaksanaan
meliputi perubahan
akses ruang tindakan ke
arah luar dan merubah
akses masuk ke dalam
puskesmas dan
memperbaiki kemiringan
PJ Mutu ˅
atau Ram menjadi
dibawah dari 45 derajat,
dan perubahan tempat
ruangan pelayanan (R.
Tindakan, R UGD,
R.pendaftaran dan R.
Apotik.

Bukti pelaksanaan
meliputi : Penentuan
PJ Manajemen Risiko area-area beresiko oleh ˅
setiap PJ ruangan
Puskesmas

Bukti pelaksanaan
meliputi pembuatan IDE
Card untuk petugas alih
daya

Bukti pelaksanaan
meliputi pembutan
Format IKL dan
PJ Bendahara Barang
pengisihan hasil Inspeksi
Sarana dan prasarana
secara berkala

Bukti pelaksanaan
meliputi Pembuatan
PJ Kesling
surat Usulan Pengurusan
ijin IPAL

Bukti pelaksnaan
PJ Admin meliputi: Penyusunan ˅
rencana kontijensi
 Bukti pelaksnaan
PJ Admin meliputi: Penyusunan ˅
rencana kontijensi

Bukti pelaksnaan
meliputi: Pelaksanaan
PJ MFK
simulasi dan debrifing
bagi staf Puskesmas

Bukti pelaksnaan
meliputi: Penyusunan
PJ MFK
Rencana Perbaikan
Program

Bukti pelaksnaan
meliputi: Dilakukan
PJ MFK Simulasi Pengunaan
APAR di Apel Pagi dan
Simulasi Code RED

Bukti pelaksnaan
meliputi: Penambahan
PJ Bendahara Barang kolom kesesuain ASPAK
di daftar invrntaris
Barang
 Bukti pelaksnaan
meliputi: Penambahan
PJ Bendahara Barang kolom kesesuain ASPAK
di daftar invrntaris
Barang

Bukti pelaksnaan
meliputi: Sudah dibuat
PJ Bendahara Barang
daftar inventarisasi
sistem Utilitas

Bukti pelaksnaan
meliputi: Sudah
PJ Bendahara Barang
dilakukan perbaikan
genset puskesmas
 KETERANGAN LAPORAN
PELAKSANAAN PPS

15

sudah dilengkapi bukti- bukti

sosialisasi hak dan kewajiban
serta jenis jenis pelayanan
melalui dokumentasi foto dan
laporan hasil hasilnya

Sudah dilengkapi bukti peluang

peningkatan kompetensi
berupa penambahan waktu
pada kop selang waktu 2022 sd
2023

Sudah di tambahkan kolom

keterangan pada format hasil
evaluasi (format berisi tentang
keterangan telah dilaksanakan
sesuai dengan pelatihan yang
ada)

Sudah dilakukan perubahan

akses ruang tindakan ke arah
luar dan merubah akses masuk
ke dalam puskesmas dan
memperbaiki kemiringan atau
Ram menjadi dibawah dari 45
derajat, kemudian perubahan
tempat yang awalnya ruangan
Sudah dilakukan perubahan
akses ruang tindakan ke arah
luar dan merubah akses masuk
ke dalam puskesmas dan
memperbaiki kemiringan atau
Ram menjadi dibawah dari 45
derajat, kemudian perubahan
tempat yang awalnya ruangan
pelayanan poliklinik menjadi
ruangan tindakan demikan
sebaliknya, dan perubahan
tempat yang awalnya ruangan
pendaftaran menjadi apotik
ddemikian sebaliknya

sudah ada penanda area-area

beresiko

sudah dilakukan pembuatan

IDE Card dan penanda bagi
Petugas alih daya

sudah ada Format IKL dan

penyisihan hasil inspeksi
sarana dan prasarana oleh
bendahara barang

sudah dibuat surat usulan

Pengurusan Ijin IPAL ke Dinas
Kesehatan

Sudah ada dokumen rencana

kontijensi
Sudah ada dokumen rencana
kontijensi

sudah dilakukan evaluasi

Tahunan Terhadap
Pelaksanaan simulasi dan
dilakukan Debrifing

Sudah dilakukan penyusunan

rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan
bencana

sudah dilakukan simulasi

penggunaan APAR dan Code
RED

Suda dibuat daftar inventaris

Alkes sesuai dengan ASPAK
Suda dibuat daftar inventaris
Alkes sesuai dengan ASPAK

Sudah dibuat daftar

inventarisasi sistem Utilitas

sudah sesuai uraian

Sudah dilkukan perbaikan

genset
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes : Puskesmas Tapa

Tanggal Survey : 23,24,25 November 2023
Tanggal Penyusunan: 5 Desember 2023

BAB
STANDAR URAIAN ELEMEN REKOMENDASI HASIL
NO RENCANA PERBAIKAN
KRITERIA PENILAIAN SURVEY
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5

Tersedia jadwal serta

Lengkapi bukti Melengkapi bukti
informasi pelaksanaan
2.2 kesepakatan jadwal kesepakatan jadwal
kegiatan UKM yang
bersama sasaran, bersama sasaran,
disusun berdasarkan hasil
masyarakat, masyarakat,
1 kesepakatan dengan
kelompok kelompok
sasaran, masyarakat,
masyarakat, lintas masyarakat, lintas
2.2.1 kelompok masyarakat,
program dan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas
sektor sektor
sektor terkait (D, W).

2.2.1.a

Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
2.2 diinformasikan kepada Lengkapi Bukti
sasaran, masyarakat, penyampaian Melengkapi bukti
penyampaian informasi
2 kelompok masyarakat, informasi baik baik dalam gedung dan
lintas program, dan lintas dalagedung dan luar luar gedung
2.2.1 sektor melalui media gedung
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).

2.2.1.b

Dilakukan identifikasi Lengkapi Bukti hasil Melengkapi Bukti hasil

2.2 terhadap umpan balik identifikasi umpan identifikasi umpan
3
yang diperoleh dari balik sesuai dengan balik sesuai dengan
masyarakat, kelompok metode umpan balik metode umpan balik
masyarakat dan sasaran. yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh
(D,W) Puskesmas. Puskesmas
 Dilakukan identifikasi Lengkapi Bukti hasil Melengkapi Bukti hasil
terhadap umpan balik identifikasi umpan identifikasi umpan
3
yang diperoleh dari balik sesuai dengan balik sesuai dengan
masyarakat, kelompok metode umpan balik metode umpan balik
2.2.2 masyarakat dan sasaran. yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh
(D,W) Puskesmas. Puskesmas

2.2.2 a

2
Hasil identifikasi umpan
2.2 balik dianalisis dan
Lengkapi Bukti Melengkapi Bukti
disusun rencana
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
4 tindaklanjut untuk
dari hasil analisis dari hasil analisis yang
pengembangan dan ada
2.2.2 yangada (UANG)
perbaikan pelayanan.
(D,W)
2.2.2 b

Umpan balik dan keluhan

2.2 Lengkapi Bukti hasil Melengkapi Bukti hasil
dari masyarakat,
tindak lanjut umpan tindak lanjut umpan
kelompok masyarakat,
5 balik dan Bukti hasil balik dan Bukti hasil
dan sasaran evaluasi dari
evaluasi dari
2.2.2 ditindaklanjuti dan tindaklanjut.
tindaklanjut. "
dievaluasi (D, W).

2.2.2 c

Lengkapi Laporan
hasil kegiatan Melengkapi Laporan
2.5 Dilakukan pemberdayaan
pemberdayaan hasil kegiatan
masyarakat, keluarga dan
masyarakat, keluarga pemberdayaan
individu dalam
6 dan individu dalam masyarakat, keluarga
mewujudkan gerakan dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat mewujudkan gerakan
2.5.3 masyarakat hidup
(D, W). masyarakat
sehat tapi belum
lengkap

2.5.3. d

2
Disusun rencana tindak
2.6 lanjut dan dilakukan
Lengkapi Bukti hasil
tindaklanjut berdasarkan
tindak lanjuttapi tidak Melengkapi bukti
7 hasil pemantauan yang tindak lanjut berupa
lengkap berupa UANG
terintegrasi ke dalam
2.6.5 UANG
dokumen perencanaan
(D, W).
2.6.5 d
 Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
2 preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang
telah ditetapkan dan
tertuang di dalam RPK, Lengkapi bukti
sesuai dengan kebijakan, pelaksanaan Melengkapi bukti
2.7 pelaksanaan pelayanan
prosedur dan kerangka pelayanan UKM
pengembangan UKM pengembangan
acuan kegiatan yang telah sesuai kebijakan
8 ditetapkan (R, D, W). sesuai kebijakan Puskesmas dengan
Puskesmas Lengkapi Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
2.7.1 disesuaikan dengan jenis kegiatan
jenis kegiatan

2.7.1.c

Dilakukan pemantauan
2.7 secara periodik dan
Lengkapi Bukti Melengkapi Bukti
berkesinambungan
9 rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
terhadap capaian
UKM pengembangan UKM pengembangan
2.7.1 indikator dan upaya yang
telah dilakukan (D, O, W).

2.7.1. d

Koordinator pelayanan
2.8 dan pelaksana kegiatan
UKM menindaklanjuti Lengkapi Bukti hasil Melengkapi bukti
10 hasil supervisi dengan tindak lanjut tp belum tindak lanjut berupa
tindakan perbaikan sesuai lengkap(UANG) UANG
2.8.1 dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W).

2.8.1.f

Penanggung jawab UKM

2.8 Puskesmas, koordinator
Lengkapi Bukti tindak Melengkapi bukti
pelayanan, dan pelaksana
11 lanjut perbaikan tapi tindak lanjut perbaikan
melakukan tindak lanjut hasil Pemantauan
tidak lengkap
2.8.2 perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).
 Puskesmas, koordinator
Lengkapi Bukti tindak Melengkapi bukti
pelayanan, dan pelaksana
11 lanjut perbaikan tapi tindak lanjut perbaikan
melakukan tindak lanjut hasil Pemantauan
tidak lengkap
perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).

2.8.2.c
 INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
SASARAN SUMBER DANA
PENCAPAIAN PENYELESAIAN JAWAB

6 7 8 9 10

Terpenuhinya bukti
kesepakatan jadwal
bersama sasaran,
masyarakat, 26-Nov-23 - PJ UKM
kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor

Terpenuhinya bukti
penyampaian informasi
Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
baik dalam gedung dan
luar gedung

Terpenuhinya bukti
hasil identifikasi umpan
balik sesuai dengan
Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
metode umpan balik
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Terpenuhinya bukti
hasil identifikasi umpan
balik sesuai dengan
Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
metode umpan balik
yang ditetapkan oleh
Puskesmas

Terpenuhinya Bukti
rencana tindak lanjut
Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
dari hasil analisis yang
ada (UANG)

Terpenuhinya Bukti
hasil tindak lanjut
umpan balik dan Bukti Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
hasil evaluasi dari
tindaklanjut.

Terpenuhinya laporan
hasil kegiatan
pemberdayaan
masyarakat, keluarga Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat

Terpenuhinya bukti
tindak lanjut kegiatan Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
berupa UANG
Terpenuhinya bukti
pelaksanaan pelayanan
UKM pengembangan
sesuai kebijakan
Masyarakat 26-Nov-23 - PJ UKM
Puskesmas dengan
Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan

Terpenuhinya Bukti
Staf Puskesmas
rencana tindak lanjut 26-Nov-23 - PJ UKM
UKM
UKM pengembangan

Terpenuhinya bukti
Staf Puskesmas
tindak lanjut kegiatan 26-Nov-23 - PJ UKM
UKM
berupa UANG

Terpenuhinyabukti
Staf Puskesmas
tindak lanjut perbaikan 26-Nov-23 - PJ UKM
UKM
hasil Pemantauan
Terpenuhinyabukti
Staf Puskesmas
tindak lanjut perbaikan 26-Nov-23 - PJ UKM
UKM
hasil Pemantauan
 LAPORAN PELAKSANAN PPS KETERANGAN LAPORAN
KETERANGAN PPS
PELAKSANAAN PPS
BELUM SEDANG SUDAH
11 12 13 14 15

Bukti pelaksanaan
meliputi bukti
kesepakatan jadwal Sudah dilengkapi bukti
bersama sasaran, kesepakatan jadwal bersama
masyarakat, √ sasaran, masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, lintas program dan
masyarakat, lintas lintas sektor
program dan lintas
sektor

Bukti pelaksanaan
penyampaian Sudah dilengkapi bukti
informasi baik dalam √ penyampaian informasi baik
gedung dan luar dalam gedung dan luar gedung
gedung

Bukti hasil identifikasi

umpan balik sesuai Sudah dilengkapi bukti hasil
dengan metode identifikasi umpan balik sesuai
√
umpan balik yang dengan metode umpan balik
ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas
Bukti hasil identifikasi
umpan balik sesuai Sudah dilengkapi bukti hasil
dengan metode identifikasi umpan balik sesuai
√
umpan balik yang dengan metode umpan balik
ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas

Bukti pelaksanaan
kegiatan yang
Sudah dilengkapi dokumen hasil
meliputi undangan, √
tindak lanjut berupa UANG
absensi, notulen dan
gambar

Bukti hasil tindak

Sudah dilengkapi dokumen hasil
lanjut umpan balik
tindak lanjut umpan balik dan
dan Bukti hasil √
Bukti hasil evaluasi dari
evaluasi dari
tindaklanjut
tindaklanjut

Bukti pelaksanaan
meliputi dokumen
laporan hasil Sudah dilengkapi dokumen
kegiatan laporan hasil kegiatan
pemberdayaan pemberdayaan masyarakat,
√
masyarakat, keluarga keluarga dan individu dalam
dan individu dalam mewujudkan gerakan
mewujudkan gerakan masyarakat
masyarakat hidup
sehat

Bukti pelaksanaan
kegiatan yang
Sudah dilengkapi dokumen hasil
meliputi undangan, √
tindak lanjut berupa UANG
absensi, notulen dan
gambar
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
pengembangan Sudah dilengkapi bukti
sesuai kebijakan pelaksanaan pelayanan UKM
√
Puskesmas dengan pengembangan sesuai kebijakan
Bukti pelaksanaan Puskesmas
disesuaikan dengan
jenis kegiatan

Bukti rencana tindak Sudah dilengkapi Bukti rencana

lanjut UKM √ tindak lanjut UKM
pengembangan pengembangan

Bukti pelaksanaan
kegiatan yang
Sudah dilengkapi dokumen hasil
meliputi undangan, √
tindak lanjut berupa UANG
absensi, notulen dan
gambar

Bukti tindak lanjut Sudah dilengkapi dokumen Bukti

perbaikan hasil √ tindak lanjut perbaikan hasil
Pemantauan Pemantauan
Bukti tindak lanjut Sudah dilengkapi dokumen Bukti
perbaikan hasil √ tindak lanjut perbaikan hasil
Pemantauan Pemantauan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes : Puskesmas Tapa

Tanggal Survey : 23,24,25 November 2023
Tanggal Penyusunan: 5 Desember 2023

BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEY
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4

Penataan ruangan diatur

Pendaftaran dilakukan sesuai
kembali, sehingga semua pasien
3.1 dengan kebijakan, pedoman,
bisa mengakses informasi
protokol kesehatan, dan prosedur
pelayanan yang ada di puskesmas
1 yang ditetapkan dengan
dan penyampaian informasi
menginformasikan hak dan
termasuk hak dan kewajiban
kewajiban serta memperhatikan
pasien dapat dilakukan dengan
3.1.1 keselamatan pasien (R, O, W, S).
baik

3.1.1.b

Puskesmas menyediakan informasi Penataan ruangan diatur

3.1 yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
2
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
3.1.1 ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
kembali, sehingga semua pasien
bisa mengakses informasi
pelayanan yang ada di puskesmas
dan penyampaian informasi
termasuk hak dan kewajiban
pasien dapat dilakukan dengan
baik

3.1.1. c

3
Setiap pasien baru wajib
3.1 Persetujuan umum diminta saat
dibuatkan general consent dan
pertama kali pasien masuk rawat
3 pasien harus mengetahui isi
jalan dan setiap kali masuk rawat
3.1.1 general consent tersebut
inap (D, W).
kemudian menandatanganinya
3.1.1. d
 3
Lakukan penyuluhan/edukasi
kepada pasien baik perorangan
dan keluarga, maupun
3.1 Dilakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan kelompok seperti
kesehatan dan evaluasi serta tindak
saat kegiatan prolanis, kemudian
lanjut bagi pasien dan keluarga
4 evaluasi tingkat pemahaman
dengan metode yang dapat
mereka dan lakukan tindak lanjut
dipahami oleh pasien dan keluarga
3.2.1 apabila masih ada pasien atau
(D, O)
keluarga pasien yang belum
paham terkait materi penyuluhan
yang diberikan
3.2.1 e

3
Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi
3.8 pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis; (4)
5
pengolahan data dan pengkodean; Tidak boleh melakukan singkatan
(5) klaim pembiayaan; (6) untuk penulisan obat
penyimpanan rekam medis; (7)
penjaminan mutu; (8) pelepasan
3.8.1 informasi kesehatan; (9)
pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
3.8.1. a

3
Penyelenggaraan pelayanan
3.9 laboratorium, yang meliputi (1)
Semua limbah B3 dari
sampai dengan (9), dilaksanakan
6 laboratorium harus disalurkan ke
sesuai dengan kebijakan dan
3.9.1 IPAL
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
3.9.1. c

3
Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
3.9 dilakukan terhadap pelayanan
7
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W)
Buatkan lapiran SK PMI dan PME
yang menjelaskan tentang cara
pelaksanaan PMI dan PME,
kemudian buatkan surat usulan
pelaksanaan PME ke Dinas
Kesehatan
 Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
7
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
3.9.1 undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W)
3.9.1. d
Buatkan lapiran SK PMI dan PME
yang menjelaskan tentang cara
pelaksanaan PMI dan PME,
kemudian buatkan surat usulan
pelaksanaan PME ke Dinas
Kesehatan

3
Lakukan evaluasi terhadap waktu
3.9 penyerahan hasil pemeriksaan
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
laboratorium, kemudian lakukan
8 terhadap waktu pelaporan hasil
tindak lanjut apabila ada ketidak
3.9.1 pemeriksaan laboratorium (D, W).
sesuaian hasil dan target yang
sudah ditentukan
3.9.1. e

3
Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
3.10 diakses untuk memenuhi kebutuhan Emergency kit harus dilengkapi
dengan monitoring obat-obat gawat
9 yang bersifat gawat darurat, lalu darurat di kotak emergency
3.10.1 dipantau dan diganti tepat waktu tersebut
setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W)
3.10.1. f

3
Hasil evaluasi dari ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan
3.10 apabila tidak sesuai target harus
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ditindak lanjuti, cari akar
terhadap ketersediaan obat dan
10 penyebab masalah dengan
kesesuaian peresepan dengan
menganalisis penyebab masalah
3.10.1 formularium (D, W).
dengan fish bone, kemudian
buatkan rencana tindak lanjut
dengan PDCA/PDSA
3.10.1. g
 INDIKATOR
RENCANA PERBAIKAN SASARAN WAKTU PENYELESAIAN
PENCAPAIAN

5 6 7 8

Tertatanya ruangan
Melakukan penataan
pelayanan berfokus
ruangan berfokus di bagian
di bagian dalam
dalam gedung puskesmas Pengguna Layanan
gedung puskesmas 5 Desember 2023
sehingga pasien bisa Puskesmas
sehingga pasien bisa
mengakses informasi
mengakses informasi
pelayanan
pelayanan

Tertatanya ruangan
Melakukan penataan
pelayanan berfokus
ruangan berfokus di bagian
di bagian dalam
dalam gedung puskesmas Pengguna Layanan
gedung puskesmas 5 Desember 2023
sehingga pasien bisa Puskesmas
sehingga pasien bisa
mengakses informasi
mengakses informasi
pelayanan
pelayanan

Tersedianya lembar
Menyediakan lembar general general consent bagi
consent bagi setiap pasien setiap pasien baru
baru disertai penjelasan disertai penjelasan
25 November 2023
kepada pasien dan keluarga kepada pasien dan
pasien tentang isi general keluarga pasien
consent tentang isi general
consent
 Terlaksananya
kegiatan
Melakukan kegiatan
penyuluhan/edukasi
penyuluhan/edukasi kepada
kepada pasien
pasien perorangan maupun
perorangan maupun
keluarga serta melakukan
keluarga serta 25 November 2023
evaluasi tingkat pemahaman
melakukan evaluasi
dan tindak lanjut jika pasien
tingkat pemahaman
atau keluarga pasien belum
dan tindak lanjut jika
paham.
pasien atau keluarga
pasien belum paham.

Penegasan kepada Petugas

Terdapat saluran
Menyalurkan semua limbah untuk menyalurkan
Penanggung Jawab
B3 dari laboratorium ke limbah B3 dari Ruangan
saluran IPAL laboratoium menuju
IPAL

Membuat lampiran SK PMI Tersusunnya

dan PME yang menjelaskan lampiran SK PMI dan
tentang cara pelaksanaan PME yang Penanggung Jawab
25 November 2023
PMI dan PME serta membuat menjelaskan tentang Ruangan
surat usulan pelaksanaan cara pelaksanaan PMI
PME ke Dinas Kesehatan dan PME
 Membuat lampiran SK PMI Tersusunnya
dan PME yang menjelaskan lampiran SK PMI dan
tentang cara pelaksanaan PME yang Penanggung Jawab
25 November 2023
PMI dan PME serta membuat menjelaskan tentang Ruangan
surat usulan pelaksanaan cara pelaksanaan PMI
PME ke Dinas Kesehatan dan PME

Terpenuhinya bukti
Melakukan evaluasi waktu evaluasi waktu
penyerahan hasil penyerahan hasil Pasien 27 November 2023
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
laboratorium

Melengkapi emergency kit Terpenuhinya

kelengkapan bukti Penanggung Jawab
dengan monitoring obat-obat monitoring obat-obat Ruangan 25 November 2023
gawat darurat gawat darurat

Penegasan kepada Petugas

 LAPORAN PELAKSANAN PPS
SUMBER DANA PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN PPS

BELUM SEDANG
9 10 11 12 13

Bukti pelaksanaan
meliputi perubahan
akses ruang tindakan
ke arah luar dan
merubah akses masuk
ke dalam puskesmas
dan memperbaiki
PJ UKP kemiringan atau Ram
menjadi dibawah dari
45 derajat, dan
perubahan tempat
ruangan pelayanan (R.
Tindakan, R UGD,
R.pendaftaran, R. MTBS
dan R. Apotik.

Bukti pelaksanaan
meliputi perubahan
tempat ruangan
PJ UKP pelayanan (R. Tindakan,
R UGD, R.pendaftaran,
R. MTBS dan R. Apotik.

Bukti Pelaksanaan:
PJ UKP Dokumentasi pengisian
general consent
 Bukti Pelaksanaan:
PJ UKP Dokumentasi

PJ UKP

JKN PJ UKP

Bukti Pelaksanaan :
PJ Laboratorium
Dokumentasi
 Bukti Pelaksanaan :
PJ Laboratorium
Dokumentasi

Bukti Pelaksanaan :
PJ Laboratorium
Dokumentasi

Bukti Pelaksanaan :
PJ Farmasi
Dokumentasi
PELAKSANAN PPS KETERANGAN LAPORAN
PELAKSANAAN PPS
SUDAH
14 15

Sudah dilakukan perubahan

perubahan tempat ruangan
v pelayanan (R. Tindakan, R
UGD, R.pendaftaran, R. MTBS
dan R. Apotik.

Sudah dilakukan perubahan

perubahan tempat ruangan
v pelayanan (R. Tindakan, R
UGD, R.pendaftaran, R. MTBS
dan R. Apotik.

Sudah dilengkapi dengan

v bukti dokumentasi
pengisian general consent
 Sudah dilengkapi dengan
bukti dokumentasi
v penyuluhan dan lembar
evaluasi tingkat
pemahaman

sudah sesuai uraian

Sudah dilengkapi dengan

bukti
v
dokumentasilampiran SK
PMI dan PME
 Sudah dilengkapi dengan
bukti
v
dokumentasilampiran SK
PMI dan PME

Sudah dilengkapi dengan

bukti evaluasi waktu
v
penyerahan hasil
pemeriksaan

Sudah dilengkapi dengan

bukti dokumentasi untuk
v
monitoring obat-obat
gawat darurat

sudah sesuai uraian

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes : Puskesmas Tapa

Tanggal Survey : 23,24,25 November 2023
Tanggal Penyusunan: 5 Desember 2023

BAB
STANDAR REKOMENDASI HASIL RENCANA
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA SURVEY PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5

Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
4.1 pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan
1 Lengkapi Bukti hasil
rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
4.1.1
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Lengkapi Bukti koordinasi
kegiatan pencegahan dan
Melengkapi bukti
penurunan stunting sesuai
hasil pelaksanaan
dengan regulasi yang
kegiatan sesuai
ditetapkan di Puskesmas.
dengan RPK dan
RPKB yang
pelaksanaan kegiatan
mengacu pada SK,
sesuai dengan RPK dan
SOP, dan KAK yang
RPKB, dan mengacu pada
di tetapkan
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan (UANG) "

4.1.1. c

4
Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
4.3 dilaksanakan sesuai dengan Melengkapi bukti
rencana dan prosedur yang Lengkapi Bukti hasil hasil pelaksanaan
telah ditetapkan bersama pelaksanaan kegiatan yang kegiatan yang
2
secara lintas program dan tersedia sesuai dengan RPK tersedia sesuai
lintas sektor sesuai dengan dan RPKB dengan RPK dan
4.3.1 kebijakan, RPKB
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
2
secara lintas program dan tersedia sesuai dengan RPK tersedia sesuai
lintas sektor sesuai dengan dan RPKB dengan RPK dan
kebijakan, RPKB
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
4.3.1.e

4.4 Tersedia logistik, baik OAT Lengkapi bukti perhitungan

maupun non-OAT, sesuai kebutuhan OAT dan nonm Melengkapi bukti
3 dengan kebutuhan program OAT Perlu menyediakan buku bantu
serta dikelola sesuai dengan buku bantu permintaan permintaan obat
4.4.1 prosedur (R, D, O, W). obat di petugas

4.4.1 d

Melengkapi bukti
4 koordinasi kegiatan
pengendalian
Kegiatan pengendalian Lengkapi Bukti koordinasi penyakit tidak
penyakit tidak menular kegiatan pengendalian menular sesuai
dikoordinasikan dan penyakit tidak menular dengan regulasi
4.5 dilaksanakan sesuai dengan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
rencana yang telah disusun yang ditetapkan di Puskesmas.
4 bersama Lintas program dan Puskesmas. Lengkapi Bukti
Lintas Sektor sesuai dengan hasil pelaksanaan kegiatan Melengkapi Bukti
4.5.1 kebijakan, sesuai dengan RPK dan hasil pelaksanaan
pedoman/panduan, prosedur RPKB, dan mengacu pada kegiatan sesuai
dan kerangka acuan yang SK, SOP dan KAK yang dengan RPK dan
telah ditetapkan (R, D, W). ditetapkan. RPKB dan mengacu
pada SK, SOP, dan
4.5.1. c KAK yang
ditetapkan.

Dilakukan tata laksana

Penyakit Tidak Menular
4.5 secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan,
Melengkapi uraian
pemantauan, evaluasi, dan lengkapi uraian tugas di SK tugas
5 tim pelaksana
tindak lanjut sesuai dengan tim PTM di SK Tim
panduan praktik klinis dan
4.5.1 algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).

4.5.1. e
 WAKTU LAPORAN PELAKSANA
INDIKATOR PENANGGUN
SASARAN PENYELESAIA SUMBER DANA KETERANGAN PPS
PENCAPAIAN G JAWAB
N
BELUM
6 7 8 9 10 11 12

Terpenuhiny Bukti koordinasi

a pelaksanaa
kelengkapan kegiatan : UANG
bukti hasil (Undangan,
pelaksanaan Ibu hamil dan absensi, notulen,
26-Nov-23 - PJ PROGRAM
kegiatan Balita gambar) bukti
yang tersedia hasil pelaksanaan
sesuai kegiatan (surat
dengan RPK tugas, absensi,
dan RPKB dan dokumentasi

Terpenuhiny
a
kelengkapan
bukti hasil
pelaksanaan Pengguna
Layanan
25 November _ PJ Program
Bukti Pelaksanaan :
kegiatan Puskesmas 2023 Dokumentasi
yang tersedia
sesuai
dengan RPK
dan RPKB
 Layanan _ PJ Program
kegiatan Puskesmas 2023 Dokumentasi
yang tersedia
sesuai
dengan RPK
dan RPKB

Terpenuhinya
Bukti Penyidaan
buku bantu 25 November
Pj Program _ PJ Program buku permintaan
permintaan 2023
obat
obat

Terpenuhinya
bukti
koordinasi
kegiatan Bukti Koordinasi
pengendalian Kegiatan PTM :
penyakit tidak UANG ( Undangan,
menular Absensi, Notulen,
sesuai dengan Gambar)
regulasi yang
ditetapkan di Pengguna
Terpenuhinya PJ Program
Puskesmas Layanan 25-Nov-23 -
kelengkapan PTM
Puskesmas
bukti hasil
pelaksanaan
Bukti Pelaksanaan :
kegiatan
Undangan, Surat
sesuai dengan
Tugas, absensi,
RPK dan RPKB
dokumentasi
dan mengacu
pada SK, SOP,
dan KAK yang
ditetapkan.

Terpenuhinya
kelengkapan
uraian tugas Tim pelaksana PJ Program Uraian Tugas tim
25-Nov-23 -
tim pelaksana PTM PTM pelaksanan PTM
PTM pada SK
TIM
LAPORAN PELAKSANAN PPS KETERANGAN LAPORAN
PELAKSANAAN PPS
SEDANG SUDAH
13 14 15

Sudah di lengkapi
dengan bukti hasil
√ pelaksanaan kegiatan
beserta dokumentasi
terkait

Sudah dilengkapi
dengan bukti
dokumentasi hasil
v
pelaksanaan kegiatan
yang tersedia sesuai
dengan RPK dan RPKB
v
pelaksanaan kegiatan
yang tersedia sesuai
dengan RPK dan RPKB

Sudah ada buku

permintaan obat yang di
v dalamnya berisi tentang
permintaan OAT dari
petugas ke farmasi

Sudah dilengkapi
dengan bukti koordinasi
kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
puskesmas
v
Sudah dilengkapi
dengan bukti hasil
pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan
RPKB dan mengacu pada
SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan.

Sudah dilengkapi
dengan uraian tugas tim
v
pelaksana PTM pada SK
Tim
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes : Puskesmas Tapa

Tanggal Survey : 23,24,25 November 2023
Tanggal Penyusunan : 5 Desember 2023

BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEY
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4

Semua indikator mutu yang

5.1 sudah disusun harus
Dilakukan tindaklanjut dan
dilaksanakan, dimonitoring,
evaluasi terhadap program
1 dievaluasi dan dilakukan
peningkatan mutu pada huruf c.
tindak lanjut terhadap
5.1.3 (D, W)
indikator program yang
bermaslah

5.1.3 d

5 Hasil dari pelaksanaan uji

coba indikator yang sudah
dibuat harus dievaluasi lagi
5.1 Terdapat bukti Puskesmas telah
untuk mengetahui
melakukan evaluasi dan tindak
2 keberhasilan dari uji caba
lanjut terhadap hasil uji coba
5.1.3 yang dibuat, kemudian
peningkatan mutu (D, W).
dilakukan tindak lanjut apabila
masih ada capaian yang tidak
5.1.3 d mencapai target

5
Keberhasilan program
Hasil evaluasi dari
peningkatan mutu di Puskesmas
5.1 pelaksanaan uji coba indikator
dikomunikasikan dan
yang sudah dibuat harus
disosialisasikan kepada LP dan LS
3 dikomunikasikan kepada lintas
serta dilakukan
program dan lintas sektor
5.1.4 pendokumentasian kegiatan
melalui minilokakarya bulanan
program peningkatan mutu (D,
dan tribulanan
W).
5.1.4 c
 5
Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas
5.2 berdasar evaluasi terhadap hasil Profil resiko harus disusun
4 identifikasi dan analisis risiko bersama oleh tim manajemen
5.2.1 yang ada pada daftar risiko yang resiko
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.1 d

Disusun rencana penanganan

5.2 risiko yang diintegrasikan dalam
Masukkan rencana
perencanaan tingkat Puskesmas
5 penanganan resiko ke RUK
sebagai upaya untuk
dan RPK puskesmas
5.2.2 meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).

5.2.2 a

5
Puskesmas telah melakukan dan
5.2 menindaklanjuti analisis efek Semua petugas di manejemen
modus kegagalan (failure mode resiko harus memahami cara
6 effect analysis) minimal setiap pembuatan FMEA, dan FMEA
setahun sekali pada proses minimal dibuat 1 dalam
5.2.2 berisiko tinggi yang setahun
diprioritaskan (D, W).
5.2.2 d

Dilakukan identifikasi pasien

5.3 sebelum dilakukan prosedur
setiap unit pelayanan harus
diagnostik, tindakan, pemberian
melakukan identifikasi pasien
7 obat, pemberian imunisasi, dan
dengan menanyakan minimal
pemberian diet sesuai dengan
5.3.1 2 yaitu nama dan tanggal lahir
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

5.3.1 a

Pelaporan kondisi pasien dan

pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan nilai kritis
dilakukan sesuai dengan
harus dilakukan pemeriksaan
prosedur, yaitu ditulis lengkap,
ulang dan dicatat, apabila
dibaca ulang oleh penerima
hasilnya masih sama segera
 Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan nilai kritis
5.3 dilakukan sesuai dengan
harus dilakukan pemeriksaan
prosedur, yaitu ditulis lengkap,
ulang dan dicatat, apabila
dibaca ulang oleh penerima
hasilnya masih sama segera
8 pesan, dan dikonfirmasi oleh
laporkan kepada DPJP baik
pemberi pesan, dan dicatat
secara langsung maupun
dalam rekam medis, termasuk
5.3.2 menggunakan teknik SBAT
identifikasi kepada siapa nilai
TBaK
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,
S).

5.3.2 b

5.3 Dilakukan penjedaan (time out) Lakukan time out sebelum

sebelum operasi/tindakan medis melakukan tindakan medis
9 untuk memastikan semua untuk mencegah terjadinya
pertanyaan sudah terjawab atau kesalahan prosedur
5.3.4 meluruskan kerancuan (O, W). pelaksanaan tindakan

5.3.4 c

Dilakukan pelaporan jika terjadi

Setiap unit pelayanan harus
insiden sesuai dengan kebijakan
5.4 menyediakan form register
dan prosedur yang ditetapkan
resiko, mengisi apabila ada
kepada tim keselamatan pasien
kejadian dan melaukan
10 dan kepala puskesmas yang
grading, melakukan RCA
disertai dengan analisis,
apabila diperlukan dan
5.4.1 investigasi insiden, dan tindak
dilaporkan/ diisi di IKP apabila
lanjut terhadap insiden (R, D,
ada kasus grading merah
W).

5.4.1 a

Dilakukan pengukuran budaya

5.4 Lakukan survey budaya
keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien kepada
menlakukan survei budaya
11 seluruh petugas/staff dan
keselamatan pasien yang
buatkan indikator survey
menjadi acuan dalam program
keselmatan pasien
budaya keselamatan (D,W).
 Dilakukan pengukuran budaya
Lakukan survey budaya
keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien kepada
menlakukan survei budaya
11 seluruh petugas/staff dan
keselamatan pasien yang
buatkan indikator survey
5.4.2 menjadi acuan dalam program
keselmatan pasien
budaya keselamatan (D,W).

5.4.2 a

Puskesmas membuat sistem

5.4 Kepala Puskesmas mengatur
untuk mengidentifikasi dan
atau membentuk tim untuk
menyampaikan laporan perilaku
pelanggaran perilaku,
12 yang tidak mendukung budaya
membuat alur pelaporan serta
keselamatan atau "tidak dapat
membuat aturan kerahasiaan
5.4.2 diterima" dan upaya
pelapor
perbaikannya (D, W).

5.4.2 b

5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, Program PPI yang sudah
5.5 tindak lanjut, dan pelaporan disusun harus dilaksanakan,
13
terhadap pelaksanaan program dimonitoring, dievaluasi dan
PPI dengan menggunakan dilakukan tindak lanjut apabila
5.5.1 indikator yang ditetapkan (D, ada indikator yang tidak
W). mencapai target
5.5.1 b

5
Buat rencana strategi sebagai
tindak lanjut hasil kajian untuk
meminimalkan risiko yaitu:
Disusun dan dilaksanakan penggunaan antimikroba
5.5 strategi untuk meminimalkan secara bijak,dan pelaksanaan
risiko infeksi terkait dengan bundel infeksi terkait
14
penyelenggaraan pelayanan di pelayanan kesehatan, antara
Puskesmas dan dipastikan lain, infeksi aliran darah
ketersediaan (a) sampai (c) yang primer,infeksi daerah operasi,
5.5.2 tercantum dalam bagian Pokok infeksi saluran kemih akibat
Pikiran (D, W). pemasangan kateter, dan
infeksi lain yang mungkin
terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
 ketersediaan (a) sampai (c) yang primer,infeksi daerah operasi,
tercantum dalam bagian Pokok infeksi saluran kemih akibat
Pikiran (D, W). pemasangan kateter, dan
infeksi lain yang mungkin
terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
5.5.2 b

5
Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
5.5 atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
15 pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD,
5.5.5 penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
5.5.5 a
Semua pasien yang datang
harus dilakukan skrining untuk
mengidentifikasi pasien yang
berpotensi menularkan
penyakit lewat airborne, dan
droplet, kemudian pasiennya
diperiksa diruangan khusus
dimana petugasnya harus
memakai APD sesuai jenis
penyakit menular yang
ditangani.

5
Hasil evaluasi pemantauan
pelaksanaan penataan ruang
periksa, penempatan pasien
Dilakukan evaluasi dan tindak
berpotensi menularkan
5.5 lanjut terhadap hasil
penyakit lewat droplet
pemantauan terhadap
maupun airborn harus
pelaksanaan penataaan ruang
16 ditindaklanjuti apalabila ada
periksa, penggunaan APD,
masalah, seperti ruang periksa
penempatan pasien, dan
5.5.5 khusus pasien infeksi menular
transfer pasien untuk mencegah
lewat droplet dan airborne
transmisi infeksi (D, W).
masih disatukan dengan
pasien umum harus dipisah
supaya tidak terjadi penularan
5.5.5 b
 RENCANA INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
SASARAN SUMBER DANA
PERBAIKAN PENCAPAIAN PENYELESAIAN JAWAB

5 6 7 8 9 10

menyusun
indikator mutu
yang sudah terlaksananya
dilaksanakan dan indikator mutu
memonitoring, terhadap staf Puskesmas
26-Nov-23 _ PJ Mutu
mengevaluasi, dan indikator Tapa
melakukan tindak program yang
lanjut terhadap bermasalah
indikator program
yang bermasalah

Terlaksananya
Mengkomunikasika
komunikasi
n hasil evaluasi
program Lintas Sektor
keberhasila mutu
peningkatan dan Lintas 26-Nov-23 - PJ Mutu
yang telah dibuat
mutu kepada Program
kepada lintas sektor
Lintas Sektor dan
dan lintas program
Lintas Program
 Terenuhinya
pembuatan profil
Membuat Profil Penguna
resiko yang di PJ Manajemen
resiko bersama tim layanan 26-Nov-23 -
susun oleh tim Resiko
manajemen resiko fasilitas
manajemen
resiko

Terpenuhinya
Memasukan
rencana
rencana
penanganan staf Puskesmas
penanganan resiko 26-Nov-23 BOK PJ. Admin
resiko ke RUK Tapa
ke RUK dan RPK
dan RPK
puskesmas
puskesmas

Memahami
Penguna
pembuatan FMEA Terpenuhinya PJ. Manajemen
layanan 26-Nov-23 -
dan di buat minimal pembuatan FMEA Resiko
fasilitas
1x dalam setahun

penegasan
 penegasan

membuat form terpenuhinya

Pengguna PJ
register resiko form register
layanan 26-Nov-23 _ Manajemen
untuk setiap unit resiko disetiap
fasilitas Resiko
pelayanan unit

membuat survey terlaksananya

budaya survey budaya
keselamatan kesematan Pengguna PJ
pasien dan pasien dan layanan 26-Nov-23 _ Keselamatan
indikator survey indikator survey fasilitas Pasien
kesemalatan kesematan
pasien pasien
membuat survey terlaksananya
budaya survey budaya
keselamatan kesematan Pengguna PJ
pasien dan pasien dan layanan 26-Nov-23 _ Keselamatan
indikator survey indikator survey fasilitas Pasien
kesemalatan kesematan
pasien pasien

melakukan teraksananya
perencanaan pembentukan Staf
pembentukan tim tim untuk Puskesmas 26-Nov-23 _ PJ Mutu
untuk pelanggaran pelanggaran Tapa
perilaku perilaku

Komitmen oleh Tim

PPI untuk terus
melakukan
Terpenuhinya
monitoring dan 5 Desember
semua indikator Staf Puskesmas PJ PPI _
evaluasi program 2023
yang ditetapkan
PPI sesuai dengan
indikator yang di
tetapkan

Terlaksananya
Melakukan
pemeriksaan
pemeriksaan
skrining terkait
skrining terkait
dengan potensi
dengan potensi
penularan infeksi, 7 Desember
penularan infeksi, Staf Puskesmas PJ PPI _
seluruh 2023
seluruh pelayanan
pelayanan
dilakukan sesuai
dilakukan sesuai
SOP yang telah di
SOP yang telah di
buat oleh Tim PPI
buat oleh Tim PPI
seluruh pelayanan
pelayanan
dilakukan sesuai
dilakukan sesuai
SOP yang telah di
SOP yang telah di
buat oleh Tim PPI
buat oleh Tim PPI

Terpenuhinya
Melakukan skrining
skrining untuk pasien yang
untuk
mengidentifikasi berpotensi
mengidentifikasi
pasien berpotensi menularkan 13 Desember
pasien berpotensi PJ PPI JKN
penularan penyakit 2023
penularan penyakit
penyakit melalui droplet dan
melalui airborne
airborne dan airborne
dan droplet
droplet

Terlaksananya
Menempatkan penempatan
Pasien dengan Pasien dengan
potensi infeksi potensi infeksi
droplet dan droplet dan
pasien yang
airborne diruang airborne diruang
berpotensi
khusus dan khusus dan
menularkan 10 Desember
dilakukan dilakukan PJ PPI JKN
penyakit 2023
pemeriksaan oleh pemeriksaan oleh
droplet dan
petugas dengan petugas dengan
airborne
APD sesuai standar APD sesuai
dan penataan standar dan
ruangan sesuai penataan
standar PPI ruangan sesuai
standar PPI
 LAPORAN PELAKSANAN PPS KETERANGAN
KETERANGAN PPS LAPORAN
PELAKSANAAN PPS
BELUM SEDANG SUDAH
11 12 13 14 15

bukti pelaksanaan
meliputi :
memonitoring,
mengevaluasi, sudah disusun
v indikator mutu
dan melakukan terhadap program
tindak lanjut
indikator
program

v Sesuai uraian

Sudah dilakukan
Bukti komunikasi kepada
pelaksanaan lintas sektor dan
meliputi : lintas program
v mengenai hasil
dokumentasi dan evaluasi
notulen pelaksanaan uji
sosialisasi coba peningkatan
mutu puskesmas
Bukti Pelaksanaan
meliputi : Tim
Sudah di buat profil
manajemen resiko v
resiko
menyusun profil
resiko

Sudah di masukan
Bukti Pelaksanaan
rencana
meliputi :
v penanganan resiko
Melakukan rencana
ke RUK dan RPK
penanganan resiko
puskesmas

Bukti Pelaksanaan
meliputi :
Sudah di lakukan
Pembuatan FMEA v
pembuatan FMEA
oleh tim
manajemen resiko

Sesuai uraian
 Sesuai uraian

bukti pelaksaan
meliputi : PJ
sudah dibuat form
manajemen resiko
V register resiko
membuat form
disetiap unit
register resiko
untuk setiap unit

Bukti
pelaksanaan sudah dibuat survey
meliputi : V
kesematan pasien
menyusun dan survey indikator
indikator survey keselamatan pasien
kesematan pasien
 Bukti
pelaksanaan sudah dibuat survey
meliputi : V
kesematan pasien
menyusun dan survey indikator
indikator survey keselamatan pasien
kesematan pasien

bukti pelaksaan
sudah dilakukan
meliputi : V
pembentukan tim
Dokumentasi

Bukti Pelaksanaan
Meliputi : Sudah Tercapainya
v
Tercapainya indikator PPI
indikator PPI

Bukti pelaksanaan
Sudah dilkasanakan
meliputi :
pemeriksaan
Pemeriksaan
skrining terkait
skrining terkait
dengan potensi
dengan potensi
v penularan infeksi,
penularan infeksi,
seluruh pelayanan
seluruh pelayanan
dilakukan sesuai
dilakukan sesuai
SOP yang telah di
SOP yang telah di
buat oleh Tim PPI
buat oleh Tim PPI
 seluruh pelayanan
seluruh pelayanan
dilakukan sesuai
dilakukan sesuai
SOP yang telah di
SOP yang telah di
buat oleh Tim PPI
buat oleh Tim PPI

Bukti pelaksanaan
meliputi : Sudah dilaksanakan
pelayanan meja pelayanan meja
skrining di alur skrining di alur
masuk pasien masuk pasien untuk
untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi pasien yang
pasien yang berpotensi
v
berpotensi penularan penyakit
penularan penyakit dan dilakukan
dan dilakukan skrining
skrining pemeriksaan lebih
pemeriksaan lebih lanjut untuk
lanjut untuk mendeteksi potensi
mendeteksi potensi penyakit
penyakit

Bukti pelaksanaan
meliputi :
sudah dilakukannya
Dilakukannya
pemeriksaan untuk
pemeriksaan untuk
pasien dengan
pasien dengan
v potensi infeksi
potensi infeksi
droplet dan
droplet dan
ariborne diruang
ariborne diruang
pemeriksaan khusus
pemeriksaan
khusus