KLINIK PRATAMA

PT.GEMILANG SAWIT KENCANA (PT.GSK)

Dusun Ampar Pancur Desa Kumpang Tengah Kecamatan Sebangki kabupaten Landak

REGISTER RISIKO KLINIK PRATAMA PT. GSK

TINGKAT
KEGA UPAYA
RISIKO PELAPORAN
RISIKO YANG WATA PENANGANA PENANG
N PELAYANAN PROBA (EKSTRIM, PENYEBAB PENCEGAHA JIKA
MUNGKIN NNYA AKIBAT N JIKA GUNG
O /UNIT KERJA BILITY TINGGI, TERJADINYA N RISIKO TERJADI
TERJADI (SEVE TERKENA JAWAB
MODERATE, PAPARAN
RITY) RESIKO
RENDAH)
A. KLINIK PRATAMA PT. GSK
Pendaftaran Pasien 1 5 MODERATE Ruang tunggu Pasien tidak pengusulan Sementara PJ Klinik Investigasi
& Ruang kepanasan saat belum nyaman kipas angin/ ac pintu pintu Sederhana
Tunggu mengantri tersedia/terps - dibuka agar
pendaftaran ang kipas udara bisa
angin masuk
Yang cukup
Pasien Gawat 3 1 MODERATE Petugas Pasien Prioritas evaluasi dan PJ Klinik Investigasi
darurat kurang kurang gawat pelayana pelatihan Sederhana
cepat tertangani tanggap darurat pasien dengan
dalam kurang kegawatan
memilah cepat diutamakan
pasien gawat terlayani
darurat,
respons time
kurang
Pasien Ibu hamil 3 2 MODERATE Ruang tunggu Resiko tinggi Prioritas pengobatan PJ Klinik Investigasi
tertular penyakit infeksius dan Ibu hamil antrian untuk Sederhana
infeksius non infeksius tertular ibu hamil
belum tertata penyakit

Pasien dilayani 2 3 MODERATE Pasien yang - Pasien - Petugas Petugas PJ Klinik Investigasi
tidak sesuai dipanggil tidak marah menggunaka menjelaskan Sederhana
nomor urut antrian mendengar - Kepuasan n pengeras kepada pasien
ketika nomor pasien suara untuk alur
antriannya menurun memanggil pendaftaran
dipanggil nomor Klinik
antrian
Rekam medis dan 2 4 MODERATE Pasien tidak - Duplikasi - Mensosialisa Petugas PJ Klinik Investigasi
Kartu tanda membawa data sikan mengkonfirmas Sederhana
berobat ditulis persyaratan informasi i ulang data
dengan pendaftaran persyaratan dasar pasien
menggunakan pendaftaran
nama panggilan untuk pasien
lama dan
pasien baru
di dalam
maupun di
luar Klinik
Proses pencarian 2 4 MODERATE - Penyimpana Antrian - Penyimpanan - Petugas PJ Klinik Investigasi
rekam medis yang n rekam menumpuk dan mendahuluka Sederhana
lama medis penomoran n pasien
belum rekam medis prioritas
teratur harus teratur - Petugas
- Rak berdasarkan mencari data
penyimpana area pasien di
n rekam pekerjaan dalam buku
medis dan secara register
kurang, alpabetis pasien
sehingga - Mengusulkan
ada yang penambahan
masih untuk
 bergabung penyimpanan
- Rekam rekam medis
medis tidak - Rekam medis
langsung langsung
disimpan ke dikembalikan
dalam rak ke rak
rekam penyimpanan
medis rekam medis
setelah setiap selesai
selesai jam pelayanan
pelayanan
- Kartu tanda
berobat
pasien tidak
dibawa atau
hilang
Pasien memiliki 2 4 MODERATE - Rekam Riwayat - Rekam medis - Dokter PJ Klinik Investigasi
lebih dari satu medis tidak penyakit langsung mengkonfirm Sederhana
rekam medis langsung pasien tidak dikembalikan asi riwayat
disimpan ke diketahui ke rak penyakit
dalam rak penyimpanan pasien
rekam rekam medis - Petugas
medis setiap selesai mencari data
setelah pelayanan pasien di
selesai jam - Mensosialisa dalam buku
pelayanan sikan register
- Pasien informasi pasien
mendaftar persyaratan
dengan pendaftaran
identitas untuk pasien
yang lama dan
berbeda pasien baru
( nama di dalam
panggilan maupun di
dan nama luar Klinik
sesuai KTP
 yang
berbeda)
- Kartu tanda
berobat
pasien tidak
dibawa atau
hilang
Ruang Ruang Pemisahan
Periksa Periksa Masih Pasien hamil ruang periksa Lakukan RCA
Pasien Hamil
4 2 TINGGI bercampur tertular infeksius dari pengobatan PJ Klinik paling lambat
tertular penyakit
dalam satu pasien lain ruang non 45 hari
ruangan infeksius
Proses anamnesa 3 3 TINGGI - Pasien tidak Salah Mensosialisasi - Petugas PJ Klinik Lakukan RCA
yang sulit didampingi diagnosa kan kepada berbicara paling lambat
terhadap pasien oleh masyarakat dengan suara 45 hari
dengan keluarga untuk nyaring pada
pendengaran - Petugas mendampingi proses
menurun atau tidak sabar keluarganya anamnesa
lansia dan tidak karena yang - Petugas
didampingi harus bermasalah menuliskan
keluarga beberapa dengan pertanyaan
kali pendengaran / dikertas dan
mengulang lansia kemudian
pertanyaan meminta
yang sama pasien untuk
menjawabnya

Pengkajian awal 2 4 MODERATE - Petugas Dokter salah - Petugas lebih Dokter PJ Klinik Investigasi
tidak dilakukan terburu-buru diagnosis, cermat ketika mengkonfirmas Sederhana
secara lengkap - Petugas salah dosis melakukan i kepada
kurang obat pengkajian petugas
cermat pada - On job pengkajian
saat training
pengkajian petugas
- Petugas pengkajian
 pengkajian - Menunjuk
berganti- petugas tetap
ganti yang
bertugas di
meja
pengkajian
Penulisan hasil 3 4 TINGGI - Pemberi Underdiagno - Mengusulkan Petugas PJ Klinik Lakukan RCA
pemeriksaan yang layanan sis / penambahan melakukan paling lambat
kurang lengkap bukan overdiagnosi tenaga dokter konsultasi 45 hari
dokter s lewat telpon
sehingga jika menemui
kompetensi kasus diluar
yang dimiliki kompetensinya.
terbatas
- Tenaga
dokter yang
dimiliki
hanya satu
orang, jadi
kadang
terjadi
kekosongan
jika
kebetulan
ada
kegiatan
diluar Klinik.
Farmasi Kesalahan dalam 3 3 TINGGI - Petugas - Salah - Melakukan Mematuhi SOP PJ Klinik Lakukan RCA
penulisan etiket kurang teliti dosis double check paling lambat
obat - Petugas - Obat oleh dua 45 hari
tidak diminum orang
mematuhi tidak petugas
SOP sesuai
aturan
Penulisan resep 3 3 TINGGI - Petugas - Salah - Melakukan Petugas PJ Klinik Lakukan RCA
yang tidak tidak dalam check farmasi paling lambat
lengkap mematuhi pemberian penilaian meminta 45 hari
SOP sediaan kelengkapan petugas yang
dan jumlah resep menulis resep
obat melengkapi
- Terapi resep
tidak
sesuai
- Salah
dosis
Waktu tunggu 2 4 MODERATE - Pembuatan Kepuasaan - Mensosialisa Menjelaskan PJ Klinik Investigasi
pasien di loket obat puyer pasien sikan waktu kepada pasien Sederhana
farmasi yang lama yang menurun tunggu
memakan pelayanan di
waktu lama loket farmasi
Kesalahan dalam 4 1 TINGGI - Petugas - Pasien - Penyimpanan Petugas PJ Klinik Lakukan RCA
pemberian jenis kurang teliti meminum obat mematuhi SOP paling lambat
obat - Beberapa obat salah memperhatik 45 hari
item obat an aturan
memiliki penyimpanna
bentuk atau obat LASA
nama yang dan High
mirip Alert
- Melakukan
double check
sebelum
menyerahkan
obat kepada
pasien
Kesalahan dalam 4 2 TINGGI - Petugas Salah dosis - Penyimpanan Mengkonfirmas PJ Klinik Lakukan RCA
pemberian jenis kurang teliti obat obat i ulang resep paling lambat
sediaan obat - Penulisan memperhatik kepada 45 hari
resep yang an aturan petugas yang
kurang penyimpanna menulis resep
lengkap obat LASA
- Melakukan
double check
 sebelum
menyerahkan
obat kepada
pasien
Pemberian obat 3 2 MODERATE - Petugas Pasien - Penyimpanan Mengganti PJ Klinik Investigasi
yang sudah kurang teliti minum obat dan dengan obat Sederhana
kadaluarsa - Obat-obat yang sudah pemakaian yang belum
kadaluarsa kadaluarsa obat dengan kadaluarsa
masih sistem FEFO
tersedia di - Membuat
ruang daftar obat-
apotek obat
kadaluarsa
- Melakukan
double check
sebelum
menyerahkan
obat kepada
pasien
Ketersediaan obat 3 4 TINGGI - Terjadi - Pasien - Membuat Melakukan PJ Klinik Lakukan RCA
tidak selalu kekosongan tidak buffer stock permintaan paling lambat
lengkap stok obat mendapatk kesediaan obat 45 hari
an terapi obat
yang
sesuai
- Waktu
penyembu
han
penyakit
memanjan
g
Pasien tidak 4 3 TINGGI - petugas - Pasien - On job Petugas PJ Klinik Lakukan RCA
mendapatkan farmasi tidak training membaca paling lambat
pelayanan hanya satu mengetah kepada penjelasan 45 hari
informasi obat orang, jika ui petugas non- masing-masing
berhalangan informasi farmasi yang obat sebelum
 maka obat yang membantu menyerahkan
pelayanan diminum pelayanan di obat
di ruang ruang farmasi
farmasi - Mengusulkan
dilakukan penambahan
oleh tenaga petugas
non-farmasi farmasi
Ruang Bagi petugas : Pemeriksaan Luka bakar - Menyediakan Pengobatan PJ Klinik Lakukan RCA
Pemeriksaan 1. Terpapar 3 3 TINGGI laboratorium atau iritasi informasi simptomatis paling lambat
Laboratorium reagensia yang mengenai sesuai gejala 45 hari
Sederhana korosif/kimia menggunakan cara yang muncul
reagen kimia penanganan
dengan yang benar
kosentrasi jika terjadi
tinggi, larutan tumpahan
yang bersifat bahan kimia
korosif dan didalam
menyebabkan laboratorium.
iritasi dan luka - Menyediakan
bakar. peralatan
penanganan
bahan
berbahaya
seperti: jas
laboratorium,
sarung
tangan karet,
sepatu bot
karet
2. Bahan infeksi 3 3 TINGGI - Partikel dan Penularan - Mencuci Pengobatan PJ Klinik Lakukan RCA
tertelan atau droplet akan infeksi virus tangan simptomatis paling lambat
terkena kulit terlepas ke dengan sesuai gejala 45 hari
serta mata udara dan sabun yang muncul
selama menempel sebelum dan
bekerja pada sesudah
permukaan bekerja,
 meja serta jangan
tangan menyentuh
petugas. mulut dan
mata selama
bekerja.
- Tidak makan
minum atau
menyimpan
makanan di
dalam
laboratorium.
- Menggunaka
n kacamata
pelindung jika
terdapat
risiko
percikan
bahan infeksi
saat bekerja.
3. Terkena 3 3 TINGGI Jarum suntik, Penularan - Petugas Pengobatan PJ Klinik Lakukan RCA
infeksi melalui pipet pasteur virus, luka mematikan simptomatis paling lambat
tusukan dari kaca, robek sentrifuger sesuai gejala 45 hari
pecahan kaca dan jangan yang muncul
objek dapat dibuka
menyebabkan selama 30
luka tusukan. menit, jika
diduga ada
tabung yang
pecah.
- Petugas
menggunaka
n handscoon
dan sarung
tangan yang
tebal untuk
mengambil
 forsep/pecah
an untuk
mencegah
penularan
specimen
yang
infeksius.

4. Gangguan 2 4 MODERATE Penggunaan GOTRAK - Penggunaan Pengobatan PJ Klinik Investigasi

kondisi fisik alat-alat (gangguan alat-alat simptomatis Sederhana
petugas, pendukung otot tulang pendukung sesuai gejala
kelelahan yang tidak rangka) yang yang muncul
mata, pegal, memadai memperhatik
sakit pinggang seperti kursi an sikap
dan punggung laboratorium, ergonomis
penyinaran petugas.
yang kurang - Memperhatik
atau berlebih, an
banyak penerangan
pasien, ruang
pekerjaan laboratorium
yang
monoton.
5. Terinfeksi 3 3 TINGGI - Karena Penularan - Menggunaka Pengobatan PJ Klinik Lakukan RCA
Mikroorganism terjadi infeksi n peralatan simptomatis paling lambat
e penyebaran dan ruang sesuai gejala 45 hari
bahan laboratorium yang muncul
infeksi yang standar.
diudara - Menempatka
maupun di n sisa
Instrumen spesimen
kerja. dan media
- Menggunak biakan yang
an wadah akan
sampel disterilisasi
yang mudah dalam wadah
 bocor. yang tahan
- Tidak bocor.
melakukan - Melakukan
dekontamin dekontaminsi
asi pada permukaan
meja kerja meja kerja
setelah dengan
bekerja. desinfektan
- Tidak yang sesuai
menggunak setiap kali
an APD habis
bekerja.

Bagi pasien : TINGGI - Petugas Dokter salah - Petugas Dokter PJ Klinik Lakukan RCA
1. Kesalahan 3 3 kurang diagnosa mengulang mengkonfirmas paling lambat
Penulisan dan cermat dan salah kembali i kepada 45 hari
pembacaan dalam terapi membaca petugas
Hasil menuliskan hasil
Pemeriksaan dan laboratorium
pembacaan - Petugas
hasil laboratorium
laboratorium memferifikasi
- Petugas /mengecek
tidak ulang
memverifika penulisan
si hasil hasil
laboratorium laboratorium
terlebih
dahulu.

2. Tertukar 3 3 TINGGI - Identitas - Hasil - Petugas lebih Dokter PJ Klinik Lakukan RCA
sampel pasien sampel laboratoriu cermat dan mengkonfirmas paling lambat
dengan m tertukar teliti pada i kepada 45 hari
pasien tidak - Salah saat menulis petugas
sama. dalam identitas
- Label pemberian pasien pada
 sampel terapi botol/wadah
tidak kuat. sampel
- Petugas - Petugas
menempatk menempatka
an sampel n sampel
tidak pada pada wadah
tempat yang khusus
sampel dan terpisah
dengan alat-
alat lainnya.
3. Kegagalan 2 2 RENDAH - Petugas Rasa nyeri - Petugas lebih On job training PJ Klinik Investigasi
pengambilan kurang dan sakit teliti dalam atau refresing Sederhana
sampel darah cermat pada mencari petugas.
vena dalam pasien. lokasi tempat
pengambila penusukan
n sampel Pasien tidak vena.
- Kualitas percaya - Petugas
Jarum/spuit pada mengusulkan
yang tidak petugas. jarum/spuit
bagus yang
- Pasien anak kualitasnya
kecil dan baik.
tidak
kooperatif
4. Reagen 2 4 MODERATE - Kekosongan - Salah - Membuat Menyarankan PJ Klinik Investigasi
habis / tidak stock diagnosis buffer stock pasien Sederhana
tersedia reagen reagen melakukan
pemeriksaan di
tempat lain
5. Penggunaan 3 2 MODERATE - Petugas - Salah Penyimpanan Memisahkan PJ Klinik Investigasi
reagen kurang teliti diagnosis dan pemakaian reagen Sederhana
kadaluarsa - Petugas reagen dengan kadaluarsa
berganti- sistem FEFO
ganti, belum
ada tenaga
analis
 sebagai
penanggung
jawab tetap
6. Peralatan 3 3 TINGGI - Belum ada - Salah - Mengusulkan PJ Klinik Lakukan RCA
tidak di jadwal diagnosis jadwal paling lambat
kalibrasi kalibrasi - Peralatan kalibrasi 45 hari
cepat
rusak
Ruang Peralatan tidak 3 3 TINGGI - Petugas - Waktu - Petugas Penanganan PJ Klinik Lakukan RCA
Tindakan steril kurang teliti penyembu mematuhi sesuai SOP paling lambat
dan tidak han SOP 45 hari
patuh memanjan - Mengusulkan
terhadap g alat
SOP - Kepercaya sterilisator
- Alat an pasien yang baru
sterilisator menurun
kurang
memadai
Kesalahan lokasi 4 3 EKSTRIM - Petugas - Kepuasan - Petugas Penanganan PJ Klinik Lakukan RCA
pembedahan kurang teliti pasien melakukan komplikasi paling lambat
- Penulisan menurun konfirmasi sesuai SOP 45 hari
data dalam - Pasien ulang
rekam terlambat sebelum
medis tidak ditangani melakukan
lengkap tindakan
- Tidak - Membuat
dilakukan checklist
konfirmasi kelengkapan
sebelum rekam medis
melakukan
tindakan
Pasien / keluarga 2 3 MODERATE - Pasien tidak - Penangan - Memberikan - Menjelaskan PJ Klinik Investigasi
menolak dirujuk memiliki an pasien informasi risiko Sederhana
jaminan terlambat tentang keputusan
kesehatan - Morbiditas Jaminan pasien dan
dan Kesehatan meminta
 mortalitas Nasional pasien
meningkat (JKN) kepada menandatang
masyarakat ani form
informed
consent
Petugas kurang 4 2 TINGGI - Petugas - Penangan - On job house Mengkombinasi PJ Klinik Lakukan RCA
kompeten dalam belum an pasien training kan jadwal paling lambat
penanganan mengikuti terlambat petugas petugas yang 45 hari
kasus gawat pelatihan - Morbiditas gawat darurat sudah
darurat kegawatdar dan - Mengusulkan mengikuti
uratan mortalitas pelatihan pelatihan dan
meningkat kegawatdarur petugas yang
atan untuk belum
petugas mengikuti
gawat darurat pelatihan
kegawatdarurat
an
Ruang Pasien 1 5 MODERATE Ruang laktasi Pasien tidak pengusulan Sementara PJ Klinik Investigasi
Laktasi kepanasan belum nyaman kipas angin/ ac pintu pintu Sederhana
tersedia/terps - dibuka agar
ang kipas udara bisa
angin masuk
Yang cukup
RUJUKAN Bagi pasien dan 1 4 TINGGI Sopir ngebut Kecelakaan Tidak terlalu Pengobatan PJ Klinik Lakukan RCA
sopir : kecelakaan saat merujuk lalu lintas ngebut simptomatik paling lambat
lalu lintas pasien mengendarai sesuai kejadian 45 hari
mobil dan lebih
hati-hati

Dibuat Oleh

Dr. Petrorima Selva