POLRI DAERAH SULAWESI UTARA

RESOR SANGIHE
SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA
Jalan enemawira 12 Tabut 95856

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTI

Nomor : SP. Sita / /VIII/ 2012 / Sek Rural Tabut

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana Kecelakaan Lalulintas, dipandang perlu
dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga
ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang
terjadi, Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan
perawatan khusus untuk menghindari kerusakan / kematian barang bukti, maka
perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j, pasal 11,
pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi Nomor : LP / 15 / VIII / 2012 / Sek Rural Tabut, tanggal 23
Agustus 2012, tentang Kecelakaan Lalulintas
4. Surat Perintah penyitaan Nomor : SP Sita / /VIII/ 2012 / Sek Rural Tabut,
tanggal 23 Agustus 2012.

DIPERINTAHKAN:

KEPADA : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : INDRO HERMANTO
Pangkat/Nrp : BRIPKA/74090537
2. Nama : M.I. DOLONGSEDA
Pangkat/Nrp : BRIPTU/84091138

UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara yang diduga ada
kaitannya dengan tindak pidana Kecelakaan Lalulintas yang terjadi pada hari
Kamis tanggal 23 Agustus 2012 di Jalan Raya Kampung Bengketang
Kecamatan Tabukan utara Kabupaten Kepulauan Sangihe.
berupa :

a. 1 ( satu ) Unit Ranmor R4 Jenis Mikrolet DL 4153 AA

b. 1 ( satu ) buah Surat Ijin mengemudi (SIM)
c. 1 ( satu ) buah Surat Tanda Nomor Kendaran (STNK)

kepada / ke kantor untuk dipelihara / dirawat sehingga apabila sewaktu – waktu

pemeriksaan memerlukan barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik
- baiknya mengenai waktu maupun kondisi barang bukti itu.

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama harus

membuat Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti.

Dikeluarkan di : Enemawira
Pada tanggal : 30 Agustus 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA
Yang menerima perintah, Selaku Penyidik

W. P AN D E N S O L AN G
INDRO HERM ANTO AJUN KO MI SARIS POLISI NRP 65070358
BRIPKA NRP 74090537
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR SANGIHE

SEKTOR MANGANITU

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI

--------- Pada hari ini… tanggal … bulan … tahun 2000 (dua ribu) Delapan, pukul… Wita, saya :

---------------------------------------- : ARMIBUR SIRVAN : ----------------------------------------------------------

Pangkat Briptu Nrp 80030141 Jabatan Selaku Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas,
bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- 1. Nama, Pangkat, Nrp. ----------------------------------------------------------------------------------
--------- 2. Nama, Pangkat, Nrp. ----------------------------------------------------------------------------------
--------- 3. Nama, Pangkat, Nrp. ----------------------------------------------------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : -------------------------------------------------------------
---------- 1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2008 / Sek-Mngtu, tanggal … 2008.
---------- 2. Surat Perintah Titip Rawat Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2008 / Sek-Mngtu,
tanggal … 2008. ----------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penitipan barang – barang bukti untuk dirawat / dipelihara kepada : ---------------------
---------- Nama : . ---------------------------------------------------------------------------
---------- Tempat / tanggal lahir : . ---------------------------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : . ---------------------------------------------------------------------------
---------- Alamat : . ---------------------------------------------------------------------------
Barang – barang bukti yang dititipkan untuk dirawat / dipelihara berupa : -------------------------------------
a. .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara … yang terjadi pada hari …
tanggal … di … atas nama tersangka … sebagaimana dimaksud dalam pasal … KUHPidana.----------
Penitipan barang bukti untuk dirawat / dipelihara disaksikan oleh : --------------------------------------------
--------- 1. Nama : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- Pekerjaan : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- Alamat : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- 2. Nama : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- Pekerjaan : .
--------- Alamat : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- 3. Nama : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- Pekerjaan : . ---------------------------------------------------------------------------
--------- Alamat : . ---------------------------------------------------------------------------
Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu membutuhkan
barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam keadaan baik / lengkap /
sehat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ----------------------------
“ Setelah diterbitkan Surat Perintah Titip Rawat Barang Bukti, “. -------------------------------------------------
--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Manganitu pada tanggal … 2008. -----------
Penyidik Pembantu
Pihak yang menerima Saksi-saksi :
Yang melaksanakan untuk
Titip Rawat Barang Bukti
Menitiprawatkan Barang Bukti

1. ................

......
ARMIBUR SIRVAN
2. ................
BRIPTU NRP 80030141
POLRI DAERAH SULAWESI UTARA
RESORT SANGIHE
SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA
Jalan enemawira 12 Tabut 95856

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PINJAM PAKAI BARANG BUKTI

Nomor : /VIII/ 2012 / Sek Rural Tabut

Memperhatikan : Permohonan pinjam pakai barang bukti kendaraan R4 dari pemohon An GEORGE
MAMAMOBA. tentang Permohonan Pinjam Pakai Barang Bukti.

Dasar : 1. Undang-undang No 02 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia.
2. Laporan Polisi Nomor : LP / 15 / VIII / 2012 / Sek Rural Tabut, tanggal 23
Agustus 2012, tentang Kecelakaan Lalulintas

DIPERINTAHKAN:

Kepada : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : INDRO HERMANTO
Pangkat/Nrp : BRIPKA/74090537
2. Nama : M.I. DOLONGSEDA
Pangkat/Nrp : BRIPTU/84091138

Untuk : 1. Melakukan pengeluaran pinjam pakai Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara
yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana Kecelakaan Lalulintas yang
terjadi pada hari Kamis tanggal 23 Agustus 2012 di Jalan Raya Kampung
Bengketang Kecamatan Tabukan utara Kabupaten Kepulauan Sangihe.
berupa :

a. 1 ( satu ) Unit Ranmor R4 Jenis Mikrolet DL 4153 AA

b. 1 ( satu ) buah Surat Ijin mengemudi (SIM)
c. 1 ( satu ) buah Surat Tanda Nomor Kendaran (STNK)

2. Kepada pemohon untuk dipelihara / dirawat sehingga apabila sewaktu – waktu

pemeriksaan memerlukan barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik
- baiknya mengenai waktu maupun kondisi barang bukti itu.

Dikeluarkan di : Enemawira
Pada tanggal : 30 Agustus 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA
Yang menerima perintah, Selaku Penyidik

W. P AN D E N S O L AN G
INDRO HERM ANTO AJUN KO MI SARIS POLISI NRP 65070358
BRIPKA NRP 74090537