BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 087497.019.11.170719
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
112564.19 tertanggal 06 Juli 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : PT. AND Technical Services

Alamat Instansi : Kendangsari Blok C/14 Surabaya 60292 Jawa Timur Telp. (031)
91743248 Fax. (031) 8415329
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiografi Industri Fasilitas Terbuka
(Gamma)
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 16 Juli 2021

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 17 Juli 2019

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 18-07-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 087497.019.11.170719
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Radionuklida Tipe No Seri Aktivitas / Tgl
1 Ir-192 IR3HCT HCU417(PL-2498) 90.0 Ci / 16-07-2019

Spesifikasi Kamera
No Merk Kamera Tipe No Seri
1 Sentinel 880 Delta D6409

Spesifikasi Alat Ukur Radiasi

No Nama Elektrometer Tipe No Seri M.B Kalibrasi
1 NDS Products ND 2000 64628 19-10-2019

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 Project Umbulan, Spool PT.Yuan Sejati, Jl.Bendul Merisi Indah No. 5 , Kota Surabaya, Jawa Timur
60239, Telp.031 - 8432322, Fax.031 - 841 531

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 18-07-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 087497.019.11.170719
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 050439 Mokhammad Lukman PPR Industri Tk. 1 050439.113.01.140717 15-04-2020
2 050439 Mokhammad Lukman Radiografer Tingkat 2 050439.415.00.240817 24-07-2022
3 356666 Yesaya Setia Negara Radiografer Tingkat 1 05142.425.00.030616 09-03-2021

Daftar Petugas Keamanan Sumber Radioaktif

No. Nama Nomor Sertifikat - Tgl Sertifikat
1 Frymor Liestyo Bhuwono 021/SWA 16/DL 03 03/BDL/VII/2013 - 05-07-2013

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 18-07-2019