STATUS PENDIDIKAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

Tanggal Pemeriksaan :

Identitas Pasien
Nama : (Laki-laki / Perempuan)
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan Utama :

Anamnesa :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Fisik Umum

Tanda - Tanda Vital : TD ( / ) mmHg; HR ( ) x/i; RR ( ) x/i; T ( )oC; SpO2 ( )%
Thoraks :
Abdomen :

Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran :
GCS : E ___ M ___ V ___
Status Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fungsi Kortikal Luhur :

Rangsang Meningeal :

Nervus Kranialis :

Motorik
Pergerakan Kekuatan Tonus Otot

Refleks Fisiologi Refleks Patologis

Sensibilitas

Eksteroseptif :

Proprioseptif :

Otonom

BAB :

BAK :

Lain – lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Status Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Diagnosis

- Klinis :

- Topis :

- Etiologi :

Terapi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Anjuran (Pemeriksaan Penunjang) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui:

Dokter Pendidik Klinik, Mahasiswa yang memeriksa,

(_________________________) ( __________________________ )

NIM:

Status Bagian Ilmu Penyakit Saraf