PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

KELURAHAN RIMBO PENGADANG

KECAMATAN RIMBO PENGADANG
JL. Raya Curup- M. Aman Kec. Rimbo Pengadang, Kode Pos 39161

SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : Anggun Toro

Tempat, tanggal lahir : Rimbo Pengadang, 07 Juli 2000
Pekerjaan : Meubel
Agama : Islam
Alamat : Kel. Rimbo Pengadang

2. Nama : Lidia Lorenza

Tempat, tanggal lahir : Rimbo Pengadang, 26 Agustus 2003
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kel. Rimbo Pengadang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya serta bersumpah Demi Allah bahwa benar kami berdua
telah melangsungkan akad nikah pada :

Hhari : Jum’at
Tanggal : 8 Oktober 2021
Jam : 13.00 WIB ( Ba’da Zuhur)
Tempat : Rimbo Pengadang
Adapun pernikahan dilangsungkan secara kekeluagaan dihadapan wali/ kiy dan disaksikan oleh 2 (Dua)
Orang Saksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Saksi- saksi
1……………………………….(…………………………)

2……………………………….(…………………………)
Yang membuat pernyataan,

(Lidia Lorenza) (Anggun Toro)

Wali nikah Mengetahui,

Ayah Kandung Lurah Rimbo Pengadang

(Muktar Lopi) PITRI ARIES, S.Sos

Nip.198503152012122001