Kop Puskesmas

............., 30 Juli 2023

Nomor : 440/ /2023
Sifat : Biasa
Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Usulan Survei Yth. Ketua LPA Lembaga Akreditasi
Akreditasi Puskesmas Fasyankes Seluruh Indonesia
(LASKESI)

Di
Tempat

Menindaklanjuti Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian

Kesehatan RI Nomor : HK.02.02/I/3991/2022 tentang Petunjuk Teknis Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, bahwa salah satu dokumen
pendaftaran akreditasi Puskesmas yaitu surat permohonan survei dari Kepala fasyankes.
Maka dengan ini kami sampaikan permohonan survei akreditasi Puskesmas ...... oleh
Lembaga Akreditasi Fasyankes Seluruh Indonesia (LASKESI).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS.....,

.............
Pembina u
NIP. ........................
Tembusan Kepada Yth. :
1. Ketua Laskesi Korwil Jateng;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tegal;
2. Arsip.