MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT

PUSAT KESEHATAN

BERITA - ACARA
NOMOR : / BA / FKTP / / 2022

Pada hari ini Selasa tanggal ………. 2022 (satu bulan Pebruari tahun dua ribu dua
puluh dua) Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pembimbing dan Pendamping
Akreditasi FKTP Pusat Kesehatan Angkatan Darat telah melaksanakan penilaian prasurvei
akreditasi di Klinik Pratama …….. dengan hasil sebagai berikut:

No BAB TOTAL TOTAL %

SKOR EP CAPAIAN
1 BAB 1. Kepemimpinan dan Manajerial Fasiltas Kesehatan
(KMFK)
2 BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
3 BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
4 BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
SKOR TOTAL DAN SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN KLINIK PRATAMA

Sehingga dari hasil penilaian tersebut maka Klinik Pratama ……………… dinyatakan

LAYAK / TIDAK LAYAK

Untuk mengikuti pelaksanaan survei akreditasi oleh Komisi Akreditasi FKTP Kemkes RI.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pendamping ADMEN Pendamping UKP

Ilyas, S.Pd.I., M.Kes dr. Siti Nurtamsiah

Mayor Ckm NRP 629562 NIP. 197806212007122002

Koordinator Pendamping FKTP

M. Prijatna K. S.K.M., M.M.

Letkol Ckm NRP 11940004000369
 PUSAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
SUBDITBINYANKES
JL. MAYJEN SUTOYO CILILITAN JAKTIM
Email: fasyankes@gmail.com
Cililitan 13640

Nomor : …/Yankes/2022 Jakarta, ………, 2022

Sifat :- Kepada Yth
Lamp : 1 Berkas Ka Klinik Pratama …………….
Perihal : Hasil Penilaian Pra Survei Klinik ……. …..
Pratama ………… di
……

Menindaklanjuti surat terdahulu dan Berita Acara Hasil Penilaian Pra Survei Akreditasi Klinik
Pratama ……………… dari Tim Pendamping Akreditasi FKTP Pusat Kesehatan Angkatan Darat,
maka dengan ini kami sampaikan bahwa .......................................... dengan klasifikasi Klinik Pratama
dapat diajukan untuk dilakukan survey akreditasi FKTP oleh Dit Mutu dan Akreditasi Kemkes RI
dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Berita Acara Pra Survey dari Tim Pendamping Akreditasi

2. Self Assessmen
3. Data Isian Survei Akreditasi
4. Profil Klinik Pratama
5. Permohanan Survei Akreditasi ke Komisi Akreditasi (Rekom Kapus)
6. Surat Pernyataan Ka Klinik Bermaterai 10.000

Data tersebut diatas disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy ke Pusat Kesehatan
Angkatan Darat melalui email: Fasyankes@gmail.com
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kasubditbinyankes

dr. Akhmad Rusli Budi., Sp.B., M.A.R.S.

Kolonel Ckm NRP 1920047940367
Tembusan :
1. Kadinkes Propinsi ….
2. Kadinkes Kabupaten/Kota…….
3. Kekesdam………
4. Arsip