Perihal : Permohonan Pemberhentian Atas Permintaan Sendiri

Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

u.p. Kepala Biro Sumber Daya Manusia Kemendikbudristek
Jakarta

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
NIP :
tempat, tanggal lahir :
pangkat (Gol.) :
jabatan :
unit organisasi :
alamat sekarang :
alamat setelah pensiun :

dengan ini mengajukan permintaan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dengan/tanpa hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ..............**)
karena .............***).

II. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

1. SK CPNS;
2. SK KP terakhir;
3. SKP dan PPKP satu tahun terakhir;
4. Surat pernyataan disiplin pegawai;
5. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dalam 1 tahun terakhir;
6. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara.

Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………......, ......................
Yang membuat,

Materai Rp10.000

nama
NIP

Catatan:
*) coret yang tidak sesuai
**)tulis akhir bulan pemberhentian sebagai PNS
***) tulis alasan pemberhentian, kecuali alasan sakit