SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

PORSENIGAMA TAEKWONDO 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana,
turut menjaga ketertiban kontingen kami, dan menanggung risiko pada atlet kami selama
pertandingan Porsenigama Taekwondo 2023 berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Yogyakarta, ……………….
Manager,

TTD
( Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN ATLET
PORSENIGAMA TAEKWONDO 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dimas Rizky Khautal Hilmi
NIM : 22/494266/SA/21446
Tempat, Tanggal lahir : Sleman, 14 Januari 2004
Fakultas : Ilmu Budaya

Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala resiko, tidak akan menuntut kepada
siapapun, dan bertanggung jawab atas diri saya sendiri apabila terjadi sesuatu pada diri saya
selama mengikuti pertandingan di Porsenigama Taekwondo 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 26 September 2023

Atlet,

Ttd materai

Dimas Rizky Khautal Hilmi