FORMULIR PENDAFTARAN

FAMILY GATHERING 2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai delegasi delegasi Family
Gathering PTBMMKI Wilayah III 2018 yang dilaksanakan TBMM Panacea FKKMK Universitas
Gadjah Mada (UGM):
1. IDENTITAS DIRI Foto
Nama lengkap :Putu Gede Suda Satriya Wibawa Berwarna
Nama panggilan :Satriya 3x4
Tempat/tanggal lahir :Denpasar 15 Februari 1997
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Hindu
Alamat :Sagan Gk 5 no 917 RT 34 RW 07 Terban
Gondokusuman Yogyakarta
No HP/Telepon :082266338949
Email :satriyawibawa997@gmail.com
ID Line :satryawbawa
Riwayat penyakit :aasma
Riwayat alergi :dingin
Fobia :-
Golongan Darah :O
Asal Universitas :Universitas Kristen Duta Wacana
Alamat Fakultas :Jl. Doktor Wahidin Sudirohusodo No 5-25
Gondokusuman. Yogyakarta

Nomor telepon Fakultas:

(0274)563929
Jabatan di lembaga : Mahasiswa
Angkatan :2015
Asal TBM :TBM AORTA
Jabatan di TBM :Ketua
Ukuran baju :L
 SURAT PENGANTAR DELEGASI

FAMILY GATHERING 2018

No : .................................
Hal : Pendelegasian
Lamp : Daftar Nama Delegasi

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku Ketua TBM AORTA menyatakan bahwa nama – nama yang
terlampir sebagai delegasi delegasi untuk mengikuti kegiatan Family Gathering 2018 yang
dilaksanakan pada tanggal 12-13 Mei 2018 di FFKKMK UGM dan Pantai Siung, Gunung Kidul.
Demikian Surat Pengantar Delegasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta 20 April 2018

(Ketua TBM AORTA.)
UKDW

.Putu Gede Suda Satriya Wibawa

Lampiran Daftar Nama Delegasi

NO NAMA DELEGASI NIM