INSTRUMEN AUDIT PENGELOLAAN PROGRAM GIZI

PUSKESMAS MANGILI
TAHUN 2021
Unit :
Hari/Tanggal :
Auditor :

HASIL KEGIATAN
N Tida Ke
Kegiatan Ad Lengka Tidak
o k Baik Rusak t
a p Lengkap
Ada
1 Register Bayi
2 Register Balita
3 Buku standart Penelitian Antropometri
4 Data dinding (SKDN) dan cakupannya
5 Pengarsipan laporan Gizi ( F3, Sikda, Vit A)
Pengarsipan nama-nama balita gizi buruk,
6 gizi kurang 2 T, BGM, dan Bumil KEK
7 Tersedia KIA/KMS
Catatan

Auditor Petugas Pustu/Polindes

(………………………..) (………………………)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mangili

Dominggus K. W. Nggiku, A.Md. Kep

Nip. 19721022199501 1 001