SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : USWATUN KHASANAH

NIK : -
Hubungan : ibu

Dengan ini menerangkan bahwa kami orang tua / wali dari :

Nama Anak : HAYDAR ALMAIRI TSAQIB

NIK Anak : 3578250101170002
Status Keluarga Miskin / Pra Miskin : Tidak
Alamat KK : JL. AMIR MAHMUD 85
Lokasi Alamat KK :

Latlong : -7.3412841 112.7822733

Menyatakan bahwa semua data siswa yang ada di dalam aplikasi PPDB SD Tahun Pelajaran 2023/2024 yaitu :

1. Biodata Siswa
2. Status Keluarga Miskin / Pra Miskin
3. Status Inklusi
4. Penitikan Alamat KK

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk mengikuti Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2023/2024 dan saya bertanggung jawab baik secara formal
maupun material terhadap kebenaran data tersebut di atas. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran data kami sanggup menerima konsekwensi dan diproses sesuai peraturan
yang berlaku.

Surabaya, 03 Jun 2023

Yang membuat pernyataan

(USWATUN KHASANAH)