SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAFITA KHOIRUNNISA

NIK : 3578105003050005

Sekolah : SMKS DR SOETOMO SURABAYA

Kelas : 12

dengan ini menyatakan sesungguhnya pada bulan April tahun 2023 :

1. Masih aktif bersekolah di SMKS DR SOETOMO SURABAYA;

2. Belum pernah menikah/kawin, baik yang tercatat pada Kantor Urusan Agama
(KUA)/Kantor Pencatatan Sipil / Pengadilan Negeri atau tidak tercatat;
3. Tidak sedang menerima beasiswa apapun;
4. Sanggup menerima sanksi berupa pemutusan biaya pendidikan dan pengembalian biaya
pendidikan yang sudah diterima apabila melanggar poin 1,2, dan 3.

Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, April 2024

Yang Menyatakan

Belum Tanda Tangan

( KAFITA KHOIRUNNISA )